肺栓塞的诊疗进展刘宝.ppt

肺栓塞定义 肺梗死定义 肺栓塞发生出血或坏死者大块肺栓塞 栓塞2个肺叶或以上者，或少于2个肺 叶伴血压下降者（血压90mmHg） 肺栓塞的发病机制及危险因素 99%的栓子是血栓，90%的血栓来自下肢深静脉血栓。 下腔静脉、右心腔来源多见，上腔静脉来源少见。 血栓形成三要素，血管内局部损伤、高凝状态、血液瘀滞。 危险因素 原发性危险因素： 继发性危险因素： 原发性危险因素 遗传性抗凝血酶－Ⅲ缺乏　　　　　　　　 遗传性蛋白Ｃ缺乏 活化蛋白C抵抗 遗传性蛋白Ｓ缺乏　 先天性纤溶异常　 高同型半胱氨酸血症　　　　　　　　　　 Ⅺ因子缺乏 凝血酶原基因G20210A 突变 继发性危险因素 创伤／骨折　　　　　 外科手术 卒中　　　　　　　　 制动 高龄　　　　　　　　恶性肿瘤＋化疗 中心静脉导管　　　　肥胖 慢性静脉机能不全　　心力衰竭 吸烟　　　　　　　　长途航空或乘车旅行 妊娠／产褥期　　　　口服避孕药 克隆氏病　　　　　　真性RBC增多症 肾病综合症　　　　　植入人工假体 血液粘滞性过高　　　血小板异常 肺栓塞部位 双侧多于单侧 多发多于单发 下肺多于上肺 右肺多于左肺 4， 慢性栓塞性肺动脉高压型： 可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可由下肢深静脉血栓等反复肺动脉栓塞所致，肺动脉壁附着的血栓被机化，肺动脉及分枝内膜增厚，管腔狭窄，肺动脉压力常渐进性增高； 5，多由肺动脉主干突然堵塞引起。 （五）体检： 除心肺体检外，应注意颈静脉充盈、 搏动，下肢静脉等。 急性肺梗塞心电图典型改变 (例2) 急性肺梗塞心电图典型改变 (例3) （二）动脉血气分析 常表现为低氧血症,肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大； 低碳酸血症，较低氧血症敏感； 肺血管床堵塞15%-20%即可出现氧分压的下降，PaO280mmHg者发生率为88%； 特异性和敏感性不高； （三）影像学检查 2，超声心动图（尤食管超声最清晰） 直接征象： 肺动脉主干及/或左右分枝栓塞； 间接征象： 右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室运动减弱，肺动脉增宽，肺高压，三尖瓣返流。应同时查下肢深静脉。 直接征象+间接征象可确定诊断 （三）影像学检查 3，放射线核素： 肺通气/灌注（V∕Q）扫描，肺灌注显像可见放射性缺损，而肺通气显像示不匹配（正常应两者相似）。作为较敏感的筛选方法，出现变化比普通X片早。 有研究其阳性预测值为92%，阴性预测值为88%。 5，深静脉血栓的检测 PE和DVT是血管血栓性疾病的不同临床表现，血管照影证实的PE病人中70%存在DVT，因此对怀疑PE的病人寻找DVT的证据，不但对PE有重要提示作用，而且有利于进行抗凝治疗。 五，诊断方法和策略 1，急诊科对疑诊PE患者的诊断策略 临床评价，D-二聚体，加压超生照影 和放射性核素肺扫描检查的联系应用。 血浆D-二聚体对诊断PE有较高的敏感性（＞99%）但特异性低；加压超声（US）诊断对怀疑PE患者的诊断敏感性较低（30-50%),但特异性达到97%；放射性核素肺扫描阳性预测价值达到88%；这三种检查方法特异性，敏感性各不相同，联合应用这三种方法能达到优势互补进而提高诊断的准确性。 一项对444例急诊怀疑PE的病人的研究证实： 36%的患者因D-二聚体小于500ug/L而被安全 地排除了PE。 对D-二聚体大于500ug/L的患者进行US又可对 11%的病人作出诊断，对US正常的病人可进一步行肺灌注显像检查。 总之， 综合以上三项检查结果可使65％的疑诊 PE的患者明确诊断，再结合临床情况可使用 89％的病人诊断或排除PE。 近年来，螺旋CT的应用越来越受到重视。有学者在123例疑诊PE的病人中同时进行肺扫描和螺旋CT检查，以比较二者的准确性。 比较发现：螺旋CT诊断策略比肺扫描策略的准确率高，两种策略的诊断特异性分别是90％和74％，敏感性分别是75％和49％（Ｐ＜0.01）。 螺旋CT诊断组对92％的病人能作出结论 性证据，这一比例分别是93％和51％。 （P0.001） 基于以上原因：目前增强CT已经替代肺 动脉照影成为一线的检查方法． 2，住院病房对疑诊PE患者的诊断策略 对病房疑诊PE的患者应更多地使用螺旋 CT，肺动脉照影等检查。 更理想的诊断策略尚待研究。 诊断大面积PE首选超声心动图 　超声心动图检查简单，快速，有效，并可 在其指导下对血流动力学极不稳定的患者 进行溶栓或手术治疗，已经逐渐成为大面