课件：重疾定义解析讲义.ppt

《重大疾病定义解读》 I. I.课程纲要 课程纲要 ……………………………………………2 II. III. 学习目标 ……………………………………………3 课程内容 ……………………………………………4—页码 IV. 课程提问 …………………………………………….页码 一、国际上重大疾病保险发展及现状介绍； 二、重大疾病险的监管背景及标准化定义的背景； 三、重大疾病保险的定义、分类； 四、重疾标准化定义要点； 五、重大疾病相关知识； 六、重大疾病的核保和理赔等； II.学习目标 在研习本单元之后，你应该掌握或明确…… 一、了解重大疾病保险的发展及现状…… 二、掌握重大疾病的定义及分类…… 三、掌握标准化定义后的常见重疾的定义…… 四、了解重大疾病核保相关知识 III.课程内容 随着社会医疗水平的发展，越来越多的疾病在早期被发现。如肿瘤、严重的心、脑血管等疾病往往都难以治愈，而这些疾病的治疗和护理费用通常都会很高。往往给患者和家属带来沉重的经济和精神压力。在这种情况下重大疾病保险应运而生。本课程编写的目的旨在使我们了解重大疾病的发展，标准化定义产生的背景。同时,从实务操作的角度,阐述了标准化定义后重大疾病的定义及相关注意问题。希望通过本课的学习使我们掌握重疾相关知识及核保原理 。 一、国际上重大疾病保险发展及现状介绍 重大疾病保险于1983年在南非问世，是由外科医生马里优斯·巴纳德最先提出这一产品创意的。他的弟弟克里斯汀·巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生。马里优斯医生发现，许多经历了心脏移植或其他重大手术的病人虽然存活下来，但却备受经济上的煎熬。这些病人承担了大量的债务，无力偿还，有时候存活下来甚至意味着破产。巴纳德医生相信，需要有一种新的保险产品来保护这些在罹患重大疾病后存活下来的人。为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。所以重大疾病保险在诞生之初，就是为客户转移风险和提供经济救助的一种工具。 1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到了迅速发展。在亚洲率先出现了针对特殊人群的女性重疾和少儿重疾，到2001年推出了全面的家庭重大疾病保障产品。 1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，现已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品。 重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延续至今。 为了保证重大疾病保险中的疾病定义与医学发展紧密衔接，减少各保险公司独自更新疾病定义而带来的差异，便于消费者准确深入地了解产品，一些国家的保险行业制定了重大疾病保险的疾病示范定义。目前，国外已制定并使用行业统一示范定义的国家有英国、新加坡和马来西亚。疾病定义的制定及使用对促进重大疾病保险在这些国家的健康发展起到了积极作用。 英国保险行业协会（Association of British Insurers, 简称ABI）的重大疾病保险疾病示范定义制定工作较为系统、全面。1994年，英国开始制定并使用6种必保疾病的示范定义。随着重大疾病保险保障疾病数量的增多及经营主体的增加，ABI于1999年发布了《重大疾病保险最佳操作指引》（以下简称“《指引》”），并确定每三年修订一次。2002年，ABI对《指引》进行了第一次修订。2005年，ABI组织了第二次修订，并于2006年4月颁布最新版《指引》。 III.课程内容 二、重大疾病的监管背景及标准化定义的背景 1995年重大疾病保险引入我国内地市场，经过了十多年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，各家保险公司制定的重大疾病保险的疾病定义（以下简称“重疾定义”）存在差异，客观上，给消费者比较和选购产品造成不便，也容易产生理赔纠纷。 2005年底，中国保监会要求中国保险行业协会研究制定行业统一的重疾定义。随后，在中国保监会的指导下，中国保险行业协会成立了重疾定义制定办公室，与中国医师协会合作开展了重疾定义的制定工作。经过一年的努力工作，中国保险行业协会和中国医师协会在充分研究我国重大疾病保险自身发展特点及医疗行业的实际情况，借鉴国际先进经验的基础上，共同制定了适合我国保险市场的、有中国特色的重疾定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“《使用规范》”）。《使用规范》是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。 到2007年4月中国保险行业协会正式下发《重大疾病保险的疾病定义使用规范》 。为保护消费者权益，本次制定的行业统一的重疾定义及《使用规范》，具有以下六个特点： 第一，根据成年人重大疾病保险的特点，对重大疾