2018中国心衰指南部分解读.pptVIP

2018中国心衰诊断和治疗指南部分解读 丁水云 定义 心衰是指任何原因引起心肌结构和功能变化，导致心室泵血或充盈功能受损的一组临床综合征。 临床主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐力下降）和体液潴留。 慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。 治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率。 流行病学调查 分类 依据左心室射血分数（LEVF），分为LEVF降低（HF-REF）和LEVF保留(HF-PEF）两类。 根据心衰发生的时间、速度、程度分为急性和慢性心衰。 在原有慢性心脏疾病的基础上逐渐发生的心衰症状和体征的为慢性心衰。 慢性心衰症状和体征稳定一个月以上为慢性稳定性心衰。 急性心脏疾病导致新发心衰，或慢性稳定性心衰恶化，且突然发生，均为急性心衰。 发病机制 主要发病机制病理性心肌重构。 心衰进展的两个重要环节：心肌死亡和神经内分泌系统过度激活所致的过度反应。 新近有观点认为：体液分布不平衡，造成心脏容量负荷过重，是心衰的一个原因。 心衰的阶段 临床评估 一、评估心脏病的性质和程度 1、病史、症状、体征 a、既往心脏疾患病史。 b、活动耐力下降和体液潴留。 c、发绀、颈静脉充盈、肺部啰音、心脏扩大、肝大、腹水、水肿等，以及基础心脏病的体征。 一、评估心脏病的性质和程度 2、心脏常规检查 a、二维超声心动图、多普勒 LVEF b、心电图 c、实验室检查 血生化、电解质、甲状腺功能、肾功能等 e、生物性标志物 利钠肽BNP，NT-proBNP可评估心衰程度和预后。 肌钙蛋白cTn,诊断AMI，以及心衰危险分层。 可溶性ST2和半乳糖凝集素-3，可反映心肌纤维化，有助于心衰危险分层。 f、X线检查 心脏大小、肺淤血、肺部疾病等。 一、评估心脏病的性质和程度 特殊检查 心脏MR(CMR) 心脏造影 核素心室造影及核素心肌灌注和代谢显像。 负荷超声心动图 经食管超声心动图 心肌活检 临床评估 二、判断心衰的程度 NYHA心功能分级 6分钟步行试验 临床评估 三、评估液体潴留和严重程度 重要和实用的指标：体重 四、其他评估 有创性血液动力学检查 疗效评估 一、治疗效果评估 1、NYHA 2、6分钟步行试验 3、超声心动图 4、利钠肽 5、生活质量评估 二、疾病进展的评估 恶化、药物增减、住院原因、死亡 三、预后评估 综合评估 慢性HF-REF的治疗 一、一般治疗 1、去除诱发因素 2、监测体质量 3、调整生活方式 4、心理和精神治疗 5、氧气治疗 慢性HF-REF的治疗 二、药物治疗 1、利尿剂 2、ACEI 3、β受体阻滞剂 4、醛固酮受体拮抗剂 5、ARB 6、地高辛 7、伊伐布雷定 8、神经内分泌抑制剂的联合应用 9、其他 1、利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管特定部位对钠或氯的重吸收，消除心衰的水钠潴留。是唯一能够有充分控制和效消除水钠潴留的药物。 单用或不足量或过量会造成效果不佳或不良反应增加。恰当使用是有效治疗心衰的基础。 应用方法：小剂量开始，逐渐增加剂量，以体重减0.5-1kg/日为好。病情控制后，以最小有效剂量长期维持。 HCT最大剂量100mg,再增加不增加疗效。 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，仅排水不利钠。适合顽固性水肿或/伴低钠血症。 利尿剂的使用可以激活内源性神内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统。故应与ACEI/ARB/ β受体阻滞剂联合应用。 2、ACEI 是公认治疗心衰的基石和首选药物。 适应症：所有LVEF下降的心衰必须且终生使用，除非有禁忌或不耐受。阶段A就考虑应用ACEI预防。 禁忌症：曾发生致命不良反应，过敏，如喉头水肿，严重肾功能衰竭、妊妇。 慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐超过265.2umol/L,血钾超过5.5mmol/L,症状性低血压，左室流出道梗阻（主A瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病等）。 应用方法：小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量。一般1-2周剂量倍增一次。滴定剂量和过程应该个体化。调整到合适剂量终生维持，避免突然撤药。 应监测血压、血肌酐、血钾等。根据监测情况调整用药。 3、β受体阻滞剂 可恢复β1受体的正常功能。改善心功能，提高LVEF，降低心肌重量和容量，改善心室形状，延缓甚至逆转心肌重构。 β受体阻滞剂治疗心衰独到之处是显著降低猝死率41-44%。 适应症：结构性心脏病，LVEF下降，无论是否有MI，必须终生应用。除非有禁忌或不耐受。 禁忌症：过敏，二度及以上的房室传导阻滞，活动性哮喘，反应性呼吸道疾病。 应用方法：小