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厦门大学汉学文化总中心“一带一路教育走出去与引进来”国际合作 2017年艺术类美中合作定向培养本硕连读项目入学申请表 报 名 学 生 个 人 情 况 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 照 片 （2寸免冠证件照） 政治面貌 民族 是否应届生 健康状况 身高 CM 体重 KG 身份证号码 户籍所在地 省 市/区 籍贯 省 市/区 学生手机号 学生电子邮箱 学生QQ号 学生微信 高考准考证号 通讯地址 邮政编码 紧急联系人 紧急联系人手机号码 英语水平（如IELTS,TOEFL,PETS） 高考类别 □文史类 □理工类 □艺术类 高考成绩 总 分 语文 数 学 英 语 高考省份 高考年份 专业成绩 总分 素描 色彩 速写 是否有被拒签的经历: □是 □否 拒签情况: ( 签证类型: ______________ 国家: ______________ 时间: ______________ 原因: ___________________________ 报名学生美国定向院校选择： 美国新泽西州Saint Peters University ( ) 美国伊利诺伊州Greenville College ( ) 专业设置： 视觉传达设计 报 名 学 生 学 习 经 历 起 止 年 月 学 校 名 称 职 务 报 名 学 生 家 庭 主 要 成 员 情 况 姓 名 称谓 工 作 单 位 职 务 电 话 父亲 母亲 资料清单 □高中毕业证复印件 □身份证复印件 □护照个人信息页复印件 □高考成绩证明 □高中成绩单 □2寸白底彩照 2张 □英语能力证明（如有） □报名费200元 □白底电子证件照 地方代表处签署： 年 月 日 特别声明?(Important?Statements) 1、本人授权厦门大学海外教育学院/国际学院及美国合作大学使用本人的个人资料，用以查询有关申请事宜及本人学历情况。 2、本人同意在注册之后，相关资料将转作为学生档案，供厦门大学海外教育学院/国际学院及美国合作大学用以日常管理之用。 3、本人承诺所填报的相关资料均真实有效，并同意承担填报虚假资料所产生的一切后果。 4、学生由于休学、转学以及退学的情况,学费及相关费用不退。 报名费 (Application?Fee)：申请者须缴付报名费200元人民币，在递交申请表时交齐，此款不退。 报名学生签字： 学生家长签字： 填表日期： 年 月 日