睡眠医学-清晨型和夜晚型自评量表.doc

清晨型和夜晚型自评量表 姓名：_________ 编号：_________ 电话：_________ 填写日期：_________ （日/月/年） 指导语： 在回答前，请仔细阅读每项问题。 每项问题都需要回答。 请按问题顺序回答。 回答问题时，请不要参考其他问题，也不要检查已做完的答案。 所有问题都有一组答案。对于每项问题，只选一个答案。有些问题以比例尺取代了一组答案，请在比例尺上适当的点上画圈。 请真实回答每项问题，你的答案和结果都会绝对保密。 在每项问题的空白处，请随意发表意见。 在问卷中，每一个选择都有相对应的分数 如果你仅需要考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划白天时间，你希望什么时间起床？ 5 ·5点~6点30分（具体时间自己选择） 4 ·6点30分~7点45分（同上） 3 ·7点45分~9点45分（同上） 2 ·9点45分~11点（同上） 1 ·11点~12点（同上） 如果你仅需考虑自己的生活习惯，而且能完全自由地计划夜晚的时间。你希望什么时间去睡觉？ 5 ·20点~21点（具体时间自己选择） 4 ·21点~22点15分（同上） 3 ·22点15分~00点30分（同上） 2 ·00点30分~1点45分（同上） 1 ·1点45分~3点（同上） 如果你不得不在清晨的某个时刻起床，你会多么依赖闹钟唤醒你？ 4 ·完全不依赖 3 ·比较依赖 2 ·非常依赖 如果环境条件适宜，你在清晨能容易的起床吗？ 1 ·完全不容易 2 ·不太容易 3 ·比较容易 4 ·非常容易 清晨起床后的半个小时内，你有多么的清醒？ 1 ·完全不清醒 2 ·轻度清醒 3 ·比较清醒 4 ·非常清醒 清晨起床后的半个小时内，你的食欲怎么样？ 1 ·非常差 2 ·比较差 3 ·比较好 4 ·非常好 清晨起床后的半个小时内，你有多么的疲倦？ 1 ·非常疲倦 2 ·比较疲倦 3 ·比较清爽 4 ·非常清爽 如果第二天你没有任何约会，你会在什么时间去睡觉？ 4 ·较平日推迟很少或从不推迟 3 ·较平日推迟不到一小时 2 ·较平日推迟1或2小时 1 ·较平日推迟两小时以上 9）假设你决定开始锻炼你的身体，一个朋友建议你应一周进行两次运动，每次一个小时，而且早上7~8点是最佳时间。如果仅考虑你自己的生活习惯，你认为你的表现会怎么样？ 4 ·很好地执行 3 ·较好地执行 2 ·难以执行 1 ·非常难以执行 10）你会在夜晚的什么时间感到疲倦，而且需要睡眠？ 5 ·20点~21点（具体时间自己选择） 4 ·21点~22点15分（同上） 3 ·22点15分~00点45分（同上） 2 ·00点45分·2点（同上） 1 ·2点~3点（同上） 11）假设你希望在一项很难，而且持续两个小时的测试中有最佳的表现。如果你能完全自由地计划白天的时间，而且仅考虑你自己的生活习惯，你会选择以下4个考试时间中的哪一个？ 6 ·上午8点~10点 4 ·上午11点~下午1点 2 ·下午3点~5点 0 ·夜晚7点~9点 12）如果你在夜晚11点去睡觉，当时你有多么的疲倦？ 0 ·完全不疲倦 2 ·轻度疲倦 3 ·比较疲倦 5·非常疲倦 13）假设因为某些原因，你将比平时迟几个小时去睡觉，但又不需要在第二天清晨的任何特定时间起床，你最可能出现以下哪种情况？ 4 ·按平常的时间起床，而且不会再睡 3 ·按平常的时间起床，然后小睡 2 ·按平常的时间起床，然后再睡 1 ·较平常的时间迟起床 14）假设因为值夜班，你不得不在清晨4~6点保持清醒，而第二天你没有任何约会。以下哪种选择最适合你？ 1 ·夜班结束后去睡觉 2 ·夜班前小睡，结束后再睡觉 3 ·夜班前睡觉，结束后小睡 4 ·只在夜班前睡觉 15）假设你不得不进行两小时繁重的体力活动，如果你能完全自由地计划白天时间，而且仅需考虑你自己的生活习惯，你会选择以下哪个时间？ 4 ·上午8点~10点 3 ·上午11点~下午1点 2 ·下午3点~5点 1 ·夜晚7点~9点 16）假设你决定开始剧烈的体育锻炼，一个朋友建议你应一周进行两次运动，每次一小时，而且也玩10~11点是最佳时间。如果你仅需考虑自己的生活习惯，你认为你的表现会怎么样？ 1 ·很好地执行 2 ·较好地执行 3 ·难以执行 4 ·非常难以执行 17）如果你能选择自己的工作时间，设想你每天工作5小时（包括小休时间），这项工作是很有趣的，并会依据工作结果来支付酬金，你会选择以下哪5个连续钟头呢？ 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 午夜 中午