健康险专项业务稽核管理分析精品课程.pptVIP

;主要内容;1、我国的社会医疗保障体系;;主要内容;健康保险专项业务分类;;;公司发展健康险专项业务的现实意义 ;; 2012年7月19日，李克强副总理在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议强调：建立大病保障制度，要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补; 面对全民的大病医疗，商业保险公司似乎又找到了 新的商机，作为亚洲最大的财险公司，我们准备好了吗？ ;主要内容;省公司总经理室;;主要内容;以已之长，攻彼之短;用权威资料，提出自己的依据！;下发文件;物价规定;2、稽核对象;稽核工作原则： 依法稽核原则 实事求是的原则 效率原则 公开公正公平的原则 全过程审核原则 稽核回避原则 ;4、稽核标准及措施;5、稽核流程;6、稽核前准备工作;;6、稽核前准备工作;7、稽核内容;低标准住院;病历： 书写是否符合规定 是否超用药目录（医嘱） 病历与患者是否一致， 病历是否符合出入院标准 住院天数情况，是否有分段住院 费用是否与结算单是否一致 病情诊断与治疗是否一致 ;7、稽核内容;费用清单 与患者是否一致 与病历是否一致，与医嘱是否一致 与定点医疗机构收入是否一致 化验/检查单 书写是否规范 与患者是否一致 与病历是否一致 化验/检查是否合理 价格是否合理 检查是否合理 ;处方 书写是否规范 是否超用药目录 计价是否合理 用药是否合理 是否分解处方 前后处方药品是否超量 ;;药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况 将自费药品放在医保内 超医保药品目录适应症用药 超药品说明书使用 出院带药超量;超医保目录限制范围 “日达仙”（胸腺肽α1） 福建省医保药品目录备注为 “限重症乙肝和恶性肿瘤的辅助治疗”，但临床常用于一般体质较差患者的提高免疫力用药。 木糖醇注射液 福建省医保药品目录备注为 “限糖尿病患者”，但实际临床较多医生用于无糖尿病或一过性血糖升高患者的用药 ;核糖核酸Ⅰ 说明书禁忌症：“对任何类型结核病、糖尿病……患者禁用。”但有的医院对糖尿病患者仍使用该药 丙氨酰谷氨酰胺 说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费。 超疗程：说明书规定连续使用不能超过3周，但有的医院连续应用长达70多天 ;沙利度胺片 说明书适应症为：“皮肤病治疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的病历将其用于治疗“再障”，并申报费用 高舒达 说明书适应症为：“消化性溃疡引起的上消化道出 血”，有的在急性胰腺炎无溃疡病史及消化道溃疡 病、出血未手术等情况下使用 ;复方苦参注射液 说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml, 用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2-3个疗程。” 某些定点医疗机构单次使用50ml, 或连续用量超过600ml; 医疗保险出院带药原则一般不得超过7日、行动不便的可开两周量（定点医疗机构服务协议体现） 某医疗机构两次出院带药医嘱均执行，出院带药量最多45天，药品近30种 某医疗机构为肾移植术后参保人员带抗排异治疗药品达50天量;特别是康复、理疗科的治疗项目???没有相关记录 血糖、血气分析缺少报告 B超检查、CT检查，缺少报告单;个别病历存在明显不合理检查。 如: 一份病历诊断为冠心病、高血压病、腔隙性脑梗塞（陈旧性）、反流性食管炎，本次住院无脑梗塞相应临床症状，入院时仅根据既往史有脑梗塞病史，就行脑部CT检查，属过度服务;2、医疗机构;多收费、重复收费、不应收费的项目收费 改变计费单位 收费项目与医嘱名称不一致 新开展的项目未经物价审批自行收费、挂靠收费 收费缺少检查报告单、化验单等依据 ;高压氧治疗 100次 单价54元，累计收费5400元;医生聊天记录遭偷拍曝光，揭露医院内收费黑幕 ;乱收费;多收费;未经审批的特殊项目;非医保套用医保;;支付责任审核----有索赔对象的医疗费用，指交通、事故、民事、刑事等。 车祸伤，应由肇事方或商业保险公司支付 工伤，应由劳动保险支付 医疗事故引起的医疗费用，应由有关医疗事故责任方支付 计划生育手术并发症，应由相关部门支付 审核其他规定不予补偿的费用 ;支付责任认定;7、稽核内容;冒名顶替;;8、稽核反馈;书面反馈;网上稽核;网上稽核;9、稽核技巧;结束语;结束语;Th