急危重患者的识别与诊断思维---高景利.ppt

急危重症特点之一 紧急起病，病情危重，需立即处理 如：猝死、呼吸心跳骤停、休克、大咯 血、高血压危象、AMI、恶性心律失 常、手术大出血等 急危重症特点之一 紧急起病，病情危重，需立即处理 如：猝死、呼吸心跳骤停、休克、大咯 血、高血压危象、AMI、恶性心律失 常、手术大出血等 美国心脏协会CPR(2010) 3秒后----头晕 18秒后----脑缺氧 30秒后----昏迷 60秒后----脑细胞开始死亡 6分钟后----全部脑细胞死亡 不可逆损害 呼吸心跳停止 CPR强调“早” 3秒后----头晕 18秒后----脑缺氧 30秒后----昏迷 60秒后----脑细胞开始死亡 6分钟后----全部脑细胞死亡 不可逆损害 呼吸心跳停止 CPR强调“早” 争分夺秒 大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能50%被救活 4--6分钟内进行复苏者，10%被救活 超过6分钟存活率仅4% 超过10分钟存活率几乎为0 救命的黄金时刻 黄金4分钟 成人高级生命支持流程 妇产科猝死性疾病 妇科肿瘤围术期血栓性栓塞 人流术并发症，心-脑综合征、空气栓塞、羊水栓塞等 滋养细胞肿瘤致肺、脑转移或血管栓塞 介入时瘤栓致肺、心、脑栓塞 妇科内镜诊治并发症，膨宫相关过敏、水中毒 低血容量休克，异位妊娠破裂、腹腔大出血等 孕产妇常见猝死原因，羊水栓塞、妊娠合并心脏病、子痫、重度子痫前期、肺栓塞、围生期心肌病、产前/产后出血的低血容量休克等 急危重症特点之二 以常见症状起病 病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭 女，62岁 腹痛、呕吐2天 PE：神清，HR 110bpm，双肺（-） 呼吸稍促，腹胀，质软 诊断：肠梗阻？ 急性胰腺炎？ 消化性溃疡？ 病例 PE：浅昏迷，球结膜水肿， HR152bpm， 气促，双肺大量细湿罗音，腹胀， 膀胱内压36cmH2O，胃内容物潜血(+) 血：AMS 2162U/L，Cr 406umol/L, 血气分析：PH 7.19，PCO2 7.6KPa， PO27.1KPa ，HCO3- 15mmol/L 胸片：双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬 6小时后病情加重 !! 诊断 呼衰 心衰 肾衰 脑水肿 消化道出血 代谢性酸中毒 急性重症胰腺炎 急危重症特点之三 病情危重，起病多样性（急/不急） 症状不典型，容易漏诊 病例：腹腰痛、少尿表现的主动脉夹层 病例：无胸痛的急性心肌梗死 男，60岁，高血压病史10余年 突发腹痛2小时 患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿 诊断：腹痛原因待查 ？ 病例 MRI检查：胸、腹主动脉夹层 主动脉夹层不典型临床表现 主A分支动脉闭塞 脑梗死、少尿、截瘫等 夹层穿透气管和食道时 咯血和呕血 夹层累及肠系膜和肾动脉 肠麻痹乃至坏死和肾梗死 主动脉夹层不典型临床表现 夹层压迫: 喉返神经 声带麻痹 上腔静脉 上腔静脉综合征 气 管 呼吸困难 男，58岁 上腹痛伴恶心3小时 诊断为“胃炎” 用药回家后病情无好转，遂回院复诊 ECG示：急性下壁心肌梗死 病例 经验不足，首诊未做ECG 除典型症状外，更应了解不典型症状 年龄＞45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG 经验教训 上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意 咽喉部疼痛/不适，牙痛、下颌角疼痛 胸部刺痛/不适/痒感，呼吸困难等 面色苍白、倦怠无力、大汗 AMI不典型临床表现 如何练就火眼金睛？ 在最短时间内，识别！ 致命性？非致命性？ 轻？重？急？缓？危？ 经验积累，多科协作 常见病、少见病 既往体健的中年人，突然出现少尿/无尿 如何分析？ 1.树立全局观、整体观 既往体健的中年人，突然出现少尿/无尿 如何分析？ 1.树立全局观、整体观 肾前性：容量不足。休克、心衰… 肾 性：实质损害。肾小球管、肾破裂… 肾后性：尿路梗阻。狭窄、结石、尿潴留… 2.透过表象，看清深层本质 病例 患者，男，32岁，工人 恶心、呕吐伴四肢麻木乏力2天 既往有类似病史，服“咸药水”后好转 查电解质 拟诊“颅内感染” 呼吸困难的原因？ 入院后，出现呼吸困难! 原因是什么？