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重症监测治疗与复苏 湖北民族学院附属民大医院 刘向东 第一节重症监测治疗 一、概述 重症监护病房：（ICU）是医院集中监护和救治重症病人的专业科室。 重症医学：（CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。 ICU重症病人的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。 重症医学科建设与管理指南 二、ICU的工作内容 ICU的主要工作内容是应用先进的监测与生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性和定量监测，对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的、高质量的生命支持，改善重症病人的预后。 ICU医生最重要的工作是发现问题，发现问题则问题解决一半。 ICU医生的工作是以循证医学的证据（指南作为框架治疗病人，在床旁连续动态的监测、观察病人对治疗的反应并作出反馈性的调节，以期达到个体化和最优化的效果。 ICU医生对疾病的思维过程首先要排除危及生命的各种情况（即使是不常见的），然后排除各种愚蠢的错误（人为因素），最后才考虑常见病、多发病。 （一）监测的目的 1、早期发现高危因素 呼吸急促往往是疾病危重的早期信号。 2、连续评价器官功能状态 3、评估原发疾病严重程度 4、指导诊断和鉴别诊断 5、实施早期目标导向治疗 （二）重症监测治疗的内容 1、循环系统 （1）心电图监测：主要是了解心率的快慢，心律失常类型的诊断，心肌缺血的判断等。 （2）血流动力学监测 （3）组织灌注的监测 1）传统监测指标：血压、脉搏、尿量、末梢循环等； 2）血乳酸浓度：血乳酸浓度升高（＞4mmol/L）以上者，提示其预后不佳，病死率达80%以上。血乳酸浓度是否在治疗后第一个24h恢复正常非常关键。 3）混合静脉血氧饱和度（SVO2）：指肺动脉血氧饱和度，是反映组织氧平衡的重要参数。其正常范围为70%~75%。 SVO2小于60%，反映全身组织氧合受损，小于50%表明组织缺氧严重，大于80%提示氧利用不充分。 4）胃黏膜内CO2分压（PgCO2）:正常值＜45mmHg，动脉血CO2与胃黏膜内CO2分压差正常值＜9mmHg。 PgCO2或P（g-a）CO2值越大，表示胃肠道组织缺血越严重。胃肠道是全身低灌注最早受累、最迟恢复的器官，胃肠道组织缺血状态的评估对全身组织灌注状态的评估意义重大。 2、呼吸系统 三、病情评估 意义： 可正确评估病情的严重程度和预后； 合理选用治疗用药和措施，并评估其疗效； 为病人转入或转出ICU提供客观标准； 可根据干预措施的效果来评价医、护的质量。 1、急性生理与慢性健康状况评分（APACHE）APACHEⅡ评分大于8分者为轻度危险，大于15分者为中度危险，大于20分者为严重危险。 2）治疗干预评价系统（TISS） 一般认为TISS评分40分以上者都属高危病人。 3、多脏器功能障碍评分（MODS） 4、全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA） 第二节心肺脑复苏 心肺复苏（CPR）是指针对呼吸和心搏骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。 心搏骤停 心脏因各种急性原因突然停止有效的排血（并非停止跳动）而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态 心搏骤停的类型 心搏停止（asystole） 心室颤动（ventricular fibrillation，VF） 无脉性室性心动过速 无脉电活动（pulseless electrical activity，PEA） 心电机械分离（electro–mechanical dissociation ） 心搏骤停的原因 心源性因素 猝死 心脏疾病 迷走反射 非心源性因素 呼吸系统疾病 淹溺、窒息 创伤、出血 中毒 心搏骤停的原因 — 6H 5T 心搏骤停的原因 — 6H 5T 6H 低血容量 低氧血症 酸中毒 高钾/低钾血症 低血糖 低体温 心肺复苏分为三个阶段： 基本生命支持（basic life support）BLS 高级生命支持（advanced life support）ALS 复苏后治疗（post-cardiac arrest care）PCAC 识别与呼救 心肺复苏（CPR）（CAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除颤 四、心肺复苏操作步骤—BLS （一）识别与呼救 1、判断： 施救者在检查患者反应时，应同时快速检查呼吸，如果无呼吸或仅仅是叹息样喘息则应怀疑发生心脏骤停。此时施救者应立即CPR，不再推荐“一看，二听，三感觉”的呼吸识别方法。→重呼轻拍 2、启动急救系统 (