危重症患者的营养支持治疗-讲课.pptVIP

危重症患者的 营养支持治疗 急诊科 2014.3 为什么要给营养支持？ 给什么样的患者？ 何时给营养支持？ 给什么成分？给多大量？ 采用什么方式给予？ 有什么不良反应？需要注意什么？ 计算方法举例 住院病人中存在着普遍的营养不良，增加了住院病人死亡率。 危重症患者中，营养不良的发生更为迅速而普遍。 现代营养学的营养支持已不局限于仅仅提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴。而通过代谢调理和免疫功能调节，发挥着“药理学营养”的作用， 起到“药物”的作用。 危重症患者ICU 治疗的三大支柱 呼吸支持 血液净化 营养支持 （一）危重症患者的代谢特点所决定 1.神经、内分泌变化：分解激素释放增加，分解代谢占优势的高代谢状态。 2.胰岛素效应降低，糖耐量下降，血糖升高 3.脂肪储备动员，脂肪分解加快 4.蛋白质分解加速，氮大量丢失，出现负氮平衡，并迅速导致蛋白质营养不良，免疫力下降。 （机体这种组织分解、消耗叫自身相食或自噬现象） 所以给予合理的营养支持是有必要的。 （二）组织、脏器功能恢复需要 由于营养底物不足，细胞代谢障碍，进一步加重了细胞的损害，加重脏器功能障碍。另一方面，病体的修复、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强，需要有更多的营养的支持和利用，这是危重病人应该接受营养支持另一原因。 需要指出的是，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人在严重应激状态下的分解代谢和人体组成改变。尽管如此，合理的营养支持，是可减少净蛋白的分解及增加合成的，改善潜在和已发生的营养不良状态。而病人对于补充的外源性的蛋白质的保存能力很差（依靠输注“白蛋白”补充营养的观念是错误的）。 临床营养支持的目的 营养支持的适应症 既往存在营养不良如慢性呼衰(COPD)、肝脏疾病又合并了急性病变的患者 既往营养状况良好，但因严重烧伤、严重创伤、感染等使患者处于高度消耗状态 肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过5d以上的患者 胃肠功能减退，食欲差，胃肠道手术或损伤，进食量不足或不能进食超过1周 接受机械通气治疗的患者 营养支持开始的时机 早期营养？ 　重症病人的营养支持应尽早开始。 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱,体重丢失平均0.5-1.0kg/d,氮丢失15-30g,相当于蛋白质90-180g/d。机体营养状况迅速下降及发生营养不良，并难以被后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。尽早开始营养支持可以预防诸多并发症的发生。 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，不宜开始营养支持。 存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持也非合适时机。会加重代谢紊乱。 　　　　　　　　　　　　《危重病人营养支持指导意见（2006）》 　　　　　　　　　　　2006年5月中华医学会中华医学会重症医学分会 二　营养物质与能量的供给（营养素及热卡的确定） 三大营养： 　　碳水化合物 (糖) 　　脂肪 　　蛋白质(氨基酸) 　　糖和脂肪是供能的主要营养素。蛋白质提供氮源。在静脉营养支持时，机体合成蛋白质所需的氮由氨基酸提供，氨基酸是组织修复和愈合的必须原料。输注氨基酸补充氮的同时，应予足够的热卡，否则氨基酸将作为热量的来源被消耗。 三小营养： 1.电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷 2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 　（安达美）锰、磷 8种……14种 3.维生素：水溶性（水乐维他） 脂溶性（维他利匹特） 　　　格利福斯为静脉磷制剂１０ｍｌ／只 液体的需要量 对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。 正常成人每日需水量1500－３000ml（1500ml定为生理需要量)。 　　或者按每日30-40ml/kg， 　　或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。 排出：肾脏，皮肤蒸发500ml，呼吸道排出350ml，肠道排出150ml。 热卡需要量的确定 　　　　根据患者具体情况确定 基础能量消耗(BEE):清醒、极度安静，不受肌肉活动、环 境温度、食物及精神紧张等因素影响 静息能量消耗(REE ):人体餐后2h以上，在合适