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四川省预拌砂浆企业登记备案申请表.doc 7页

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四川省预拌砂浆企业登记备案 申 请 表 法人单位名称: (盖章) 法人单位地址: 法人单位电话: 法定代表人: (签字) 邮 政 编 码: 填 报 日 期: 年 月 日 四川省散装水泥办公室印制 填 报 须 知 1.申请表由申报企业填写,所有内容及相关证明材料须真实有效。 2.认真填写《四川省预拌砂浆企业登记备案申请表》,按服务指南要求准备相关证明材料,一式4份,依次装订成册,同时提交纸质版扫描成PDF格式刻录的光盘4张,扫描件应与纸质文件内容一致;申报企业、县(市、区)县散装水泥管理机构、市(州)散装水泥管理机构、市(州)住房城乡建设行政主管部门各留存一套。 企业法定代表人声明 本人??????????? (法定代表人) ???? ?????????? (身份证号码)郑重声明,本企业此次填报的《四川省预拌砂浆企业登记备案申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次登记备案申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受住建行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。? 企业名称(企业公章): 企业法定代表人(签字): ? ????????????????????????????????????????????????????? 年???? ??月???? ?日 一、企业基本情况 企业名称 企业(生产)地址 法定代表人 身份证号码 联 系 人 电话 传真 《营业执照》统一社会信用代码 是否符合市、县(区)散装水泥发展应用专项规划 《建设工程竣工验收备案书》编号 是否符合《预拌砂浆应用技术规程JGJ/T223》和《预拌砂浆生产与应用技术规程DB51/T5060—2013》等生产与应用技术标准 是否符合“无粉尘污染、低噪音生产、废弃物零排放”等绿色环保标准 生产场地面积(平方米) 预拌砂浆产品形态 干混砂浆□ 湿拌砂浆□ 设计生产能力 万吨/年 万立方米/年 是否具有专用湿拌砂浆生产线、设施设备(仅湿拌砂浆企业填写此栏) 产品是否经具有相应资质的第三方机构检验合格 其它: 二、试验室 (一)试验室场所 试验室总面积(平方米) 试验室类型 检测室(平方米) 养护室(平方米) 留样储藏室(平方米) 档案室(平方米) 办公室(平方米) 其它: (二)试验室人员 1.试验室主任 姓名 身份证号码 职称 学历 电话 邮箱 工作简历 本人确认签字: 年 月 日 2.专职试验人员 姓名 身份证号码 学历 职称、培训情况 所从事检测工作 (三)试验室主要仪器设备清单 仪器(设备)名称 规格(型号) 校检有效日期 制造企业 三、主要生产和物流设备设施清单(不含试验室设备设施) 设备(设施)名称 规格型号 台时产量(容量) 制造企业 备注:生产设备须包括混合搅拌系统、包装和散装系统、除尘系统、降噪系统、电控系统、环保处理设施等主要设备设施;物流设备须包括砂浆专用运输车等主要设备,并在现场查勘时提供相应的凭证、图片等资料进行核查。 四、执行标准、管理制度清单 (一)执行标准 序号 标准名称 编号 1 2 (二)管理制度 序号 制度名称 1 2 3 备注:执行标准、管理制度在现场查勘时进行核查。 五、产品清单 序号 产品名称 品种等级 执行标准(编号) 检验报告(编号) 检测机构 名称 1 2 3 六、受理意见 审查意见: 市(州)散装水泥管理机构(公章) 年 月 日 审核意见: 市(州)住房城乡建设行政主管部门(公章) 年 月 日

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