职业转衔与辅导学生转介表.DOC

彰化二區職業轉銜與輔導服務中心　學生轉介表 彰化二區 說明：1.當導師發現學生有就業動機及工作潛能，需職業輔導員進一步協助時，可填寫本表進行轉介。 2.請班導師填寫轉介表。 學校名稱 學生姓名 障礙程度 性別 出生日期 畢業國中 就讀班級 家長姓名 家長電話 導師姓名 地址 轉介日期 輔導人員 國立和美實驗學校楊旭茹職輔員 電話：04-7552009*809 學生家庭背景 1.排行： ，兄 人，姐 人，弟 人，妹 人 2.父母關係：□同住 □分居 □離婚 □父再婚 □母再婚 □父去世 □母去世 □其他： 3.經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □清寒 □低收入戶補助 4.家中主要經濟來源者：□父親 □母親 □祖父 □祖母 □兄 □姐 □其他： 5.家庭每月收入：□10萬以上 □5萬-10萬 □ 3萬-5萬 □1萬-3萬 □1萬以下 6.家中主要成員：□父親 □母親 □祖父 □祖母 □兄 □姐 □弟 □妹 □其他： 7.主要照顧/支持者：□父親 □母親 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □其他： 8.主要照顧者的管教方式： □權威式 □民主式 □放任式 □溺愛 □其他 9.居住環境：□住宅區 □商業區 □工業區 □混合區 □其他： 10.致殘原因：□遺傳 □疾病 □難產 □腦傷 □其他： 11.家中成員是否有其他特殊個案： □無 □有： 12.家中主要使用語言：□國語 □客語 □台語 □其他： 13.與家人互動關係：□親密和諧 □普通 □疏遠 □被忽視 □其他： 14.住所性質：□自宅 □租屋 □醫療院所 □教養機構 □其他： 轉 介 需 求 □一般性職場實習服務：學生具就業動機，且工作能力良好不需督導，只需協助開發實習職場。 □支持性職場實習服務：學生具就業動機及潛能，在初期需密集輔導或職務再設計，以協助職場適應。 □其它_________________ 職業興趣 ※請填寫學生職業興趣類別(例如：烘焙、餐飲、門市清潔、汽車美容、機車修護、美容、美髮、園藝、工廠作業員/包裝)： 第一順位： 第二順位： 第三順位： 轉介單位 導師/教師 聯絡電話 （公） （行動） 學校地址 電話 傳真 學生現況能力分析 項目 現況能力分析（請具體說明個案程度或舉例） 一、認知與學業能力（語文閱讀、書寫表達、算術等） 閱讀能力：□良好□閱讀遲緩□無法閱讀□跳行跳字□閱讀流暢□其他 書寫表達：□良好□字形顛倒□抄寫困難□筆劃缺漏□造句困難 算術能力：□良好□運算困難□文字理解力差□推理能力差□四則運算差 學習習慣：□良好□缺乏動機□坐立不安□注意力不集中□動作笨拙□上課喜歡說話 □動機強烈□主動認真□喜愛發言□其他： 二、溝通能力（語言理解、語言表達） □口語（□國語□台語□客家語□原住民語言□其他） □非口語（□手語□讀脣□手勢□書寫□溝通板□其他） □需戴助聽器 □不擅於與人溝通 □口齒不清 □沉默寡言 □無法理解太快的語言 □聲調混淆 □有聽覺接收之困難 □其他： 三、社會化及情緒行為能力（人力關係、情緒管理、行為問題等） □熱心助人□文靜柔順□人緣佳□具領導能力□獨立性強□合群□固執□挫折忍受度高 □挫折忍受度低□沉默畏縮□缺乏社交互動□具社交能力□能保持正當的兩性關係 □兩性關係複雜□家庭支持度高□缺乏家庭支持度□被動□懶散□積極主動□情緒穩定 □情緒暴躁□活潑好動□容易分心□認真負責□學習態度佳□學習態度差□曾有偷竊行為 □曾有自殘行為□不良嗜好： □異常行為： □其他： 四、交通能力 □可自行騎腳踏車上下班 □經訓練後可自行騎腳踏車上下班 □可自行搭公車上下班 □經訓練後可自行搭公車上下班 □需家長/親友接送上下班 □走路