高关怀学生评价指标及安置辅导建议表.DOC

高關懷學生評估指標及安置輔導建議表 學生姓名 評估日期 年 月 日 性別 出生日期 年 月 日 就讀班級 主要照顧者 關係 聯絡電話 聯絡住址 家庭背景 □原住民 □單親（□父或母歿□離婚□分居） □隔代教養 □新移民配偶子女 【第一階段】 高關懷學生指標 （可複選） 導師簽章： □中輟高危險群 個人因素 □生活作息不正常 □肢體殘障或重大疾病 □智能不足 精神或心理疾病 □觸犯刑罰法律 □遭受性侵害 □從事性交易 □懷孕、生子或結婚 家庭因素 組織情形：□單方□雙方，去世或失蹤 教養情形：□漠不關心或放任 □管教過當 □無力管教或溺愛 □虐待或傷害 □職業或不良生活習性影響 □親子失和 □須照顧家人 □經濟因素 □其他家庭因素 學校因素 □課程教材太難，跟不上課程進度 □課業、考試壓力過重 □師生關係不佳 □與同儕關係不佳 □受同學欺壓不敢上學 □觸犯校規 □缺曠課太多 □其他學校因素 社會因素 □受已輟學同學影響 □受校外不良朋友引誘 □加入幫派或組織 □流連或沈迷網咖 □流連或沈迷其他娛樂場所 □其他社會因素 □自殺高危險群 □男女朋友情感因素 □家人情感因素（□個案是否平時就與家人感情不睦） □非前述人際關係因素 □憂鬱傾向（□有憂鬱症病史） □患有非憂鬱症精神疾病 □久病不癒 □物質濫用（酒、藥癮） □課業壓力 □其他 □其他高關懷 □家長避債□父母監護權爭議□家暴□性騷擾□性侵害□安置個案（保護個案） 【第二階段】 危機狀態 導師初步評估 導師簽章： □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助 【第三階段】 輔導策略 輔導室處遇 輔導單位簽章： □目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象，持續追蹤。 □安排認輔老師 □安排關懷志工 □安排小團體輔導 □安排高關懷課程 □提報高風險家庭 □提報兒少保護 □轉介中介教育（□合作式中途班 □資源式中途班： 國中） □轉介其他服務方案： 【第四階段】 危機狀態 輔導人員評估 輔導人員簽章： □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助 【第五階段】 輔導結果 輔導室評估 輔導單位簽章： □結案，日期： 月 日。 □繼續列案輔導，提供服務。 □其他： 校長核章：