高关怀个案转介单.DOC

PAGE PAGE １ 台南市學生諮商暨個案管理中心 高關懷學生轉介單（學校用表） 個案編號： 填寫日期： 年 月 日 學校名稱： 校址： 承辦人： 承辦人手機： 學校電話： 學校網路電話： 學生姓名： 班級： 年 班 性 別 出生： 年 月 日 身分證字號： 現況：□就學 □其它 □中輟（□個人因素□家庭因素） 監護人姓名： 關 係 住址： 電話： 手機： 主 要 問 題 描 述 學校曾經提供之協助 轉介服務需求勾選 （可複選） □ 提供高風險家庭的協助（經濟補助、生活扶助、緊急醫療補助、安置庇護、助學措施、疑似罹患精神疾病或高自殺危險群學生或其家中成員之醫療關懷等）--檢附附件1、2 提供邊緣少年（極可能有觸法行為之虞）之行為輔導（檢附附件1，另需徵得家長或主要照顧者口頭同意） □ 協尋沉迷網咖的中輟之虞學生或中輟生（檢附附件1） 協尋加入廟會（八家將）活動的中輟之虞學生或中輟生（檢附附件1） 協尋行蹤不明學生（檢附附件1） □ 其他，說明： （檢附附件1） ※目前是否已接受其他諮商或資源服務： □無 □有（□本中心的諮商服務□社會局□衛生局□家扶中心□其他 ） 承辦人 簽章 輔導主任簽章 學務主任簽章 校長 簽章 備註： 1.附件1「個案關懷卡」、附件2「高風險家庭通報評估表」。 2.請學校將該轉介單及檢附的相關資料（紙本）以密件逕送本中心(建興國中)； HYPERLINK mailto:另請將該轉介單的word檔e-mail至中心tnsccm@mail.tn.edu.tw 另請將該轉介單的word檔e-mail至中心tnsccm@mail.tn.edu.tw 3.若為兒少保緊急個案，請儘速以113專線通報家暴暨性侵害防治中心；個案若已有具體自殺行為，請儘速以2679751轉3206專線轉介衛生局，勿轉介至本中心，以免延宕個案處遇時間。 4.中心專線電話：06-2144028，網路電話：69070~69076 PAGE PAGE １ 臺南市「給我希望--高關懷學生計畫」個案關懷卡 第一頁 第一頁 編號： 校名： 國民 學 一、基本資料 姓 名 年級 班級 導 師 姓 名 生日 年 月 日 性別 【 】男 【 】女 輔導教師姓名 個案 類型 甲類：中輟生或中輟之虞生（累計7天以上） 乙類 類別 □01沉迷網咖個案 □02保護性個案 □03參與廟會活動個案 □04加入幫派個案 □05自傷個案 □06其他_____________ 乙類：非中輟高危險群 個 案 細 目 填寫代號 代號說明 原 住 民 1是 2否 家 庭 組 成 1單親 2雙親 3外籍配偶子女 4隔代教養 5失親 6其他（ ） 行 蹤 說 明 1 全家行蹤不明 2個人行蹤說明 3非行蹤不明 4其他( ) 問 題 原 因 主 因 素 【個人因素】 1肢體障礙或重大疾病 2精神或心理疾病 3懷孕生子或結婚 4觸犯刑罰法律 5從事性交易 6智能不足 7已就業 8其他個人因素( 請補充說明 ) 【家庭因素】 9父母或監護人管教失當 10 家庭貧困 11父母躲債 12家庭暴力或受虐 13家人遺棄14居家交通不便 15需照顧家人 16其他家庭因素（請補充說明 ） 【學校因素】 17師生關係不佳 18課業無興趣成績差 19受同學欺壓不敢上學 20缺曠課太多 21觸犯校規 22與同儕關係不佳 23受已輟同學影響 24 其他學校因素（請補充說明 ）【社會因素】 25加入幫派或青少年組織 26留連或沉迷網咖 27參加廟會活動 28其他社會因素（請補充說明 ） 次一因素 次二因素 補充說明 二、中輟生個案就學情形（乙類非中輟個案不需填寫） 項次 類別 日期 輟學原因概述 項次 類別 日期 復學原因概述 01 初次輟學 02 復學 03 再度輟學 04 復學 05 再度輟學 06 復學 07 再度輟學 08 復學 三、協助高關懷學生個案紀錄 （一）學校報請強迫入學委員會協助情形：（乙類非中輟個案不需填寫） ※請配合項目二填寫並依處理情形核實填報 學校報強迫入學委員會發函日期及文號 強迫入學委員