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膈下脓肿的临床诊治 李玉臣(黑龙江省漠河县图强镇卫牛院165300) 【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)11-0050-02 【摘要】 目的 分析膈下脓肿的原因，提出防范措施。 方法 学回顾分析膈 下脓肿和文献报告的病例。结论术中损伤，术后引流不畅是造成膈下脓肿主 要原因，而早期诊断及B超引导下反复穿刺或手术引流是治愈关键。 【关键词】 膈下脓肿 临床诊治 凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内 脓肿最为重要的一种，是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必 须通过外科引流才能治疗。 1临床资料 我科自1999至2009年共收治膈下脓肿30例，木组男20例，女10例， 最大年龄62岁，最小4岁，20?40岁年龄最多占62%。有腹部手术史的26例， 其中上消化道穿孔8例，脾切除6例，肝脓肿2例，阑尾穿孔10例。主要表现 为上腹疼痛、持续发热、无力、膈下和季肋区有叩击痛，患侧呼吸动度变小， WBC总数在15times;109/L以上者26例，X线示病例横膈运动消失减弱者22 例，B超检查示暗区阴影并可见飘动的点状强回声16例，经皮插管引流6例， 切开引流19例，肋缘下切口 12例，腹直肌切口 2例，外侧肋缘下切口 2例，胸 外侧第10肋间切口 2例，后侧切口 1例，腹膜内引流2例，非手术疗法5例。 一、病因与病理 引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染占 40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染占20%,但多数是混合性感染。 膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何 部位的感染而继发，大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、 胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆的急性炎症，这些常并发右膈下感染。腹膜外的 膈下脓肿，多来自肝脓肿的破入,据统计25%?30%的膈下感染可发展成为脓肿， 其余多可自行消散，这是由于腹腔上部的腹膜具有强大的抵抗力。 二、 临床表现 膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶的 症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发热，乏力，腹上区 疼痛，应该想到有无膈下感染。 ?症状 毒血症早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇 或弛张型高热，有时是寒战高热，食欲减退、脉率快或弱而无力、血压下降。 疼痛上腹痛在深呼吸和转动体位吋加重，有持续性钝痛向肩背部放 射，脓肿大吋可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。 ?体征 患侧的呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显；患侧肺底部呼吸音减 弱或消失。 膈下和季助区有叩击痛、压痛。若脓肿表浅吋该处皮肤可有指凹性 水肿。 25%的病例脓腔中含有气体，可叩击出四层不同的咅响区，最下层为 肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体的鼓音。再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的 浊音，最上层为肺的清音。 肝浊咅界升高。 三、 辅助检查 1 ?实验室检查 血常规示白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。 X线检查 患者取立位，从前后和侧位摄片，可发现患侧的横膈运动消失或减弱, 提示有膈下感染，但不一定积脓。还可发现患侧横膈抬高和肋膈角消失，肺野模 糊，表示有反应性胸腔积液或肺实质变化，可以看到膈下有气液面。约10%的膈 下脓肿有产气菌的感染及胃、十二指肠穿孔的气体，左膈下脓肿可见胃受压移位。 B超检查 B超可明确显示脓腔的大小、部位、深浅度。还可在B超引导下做穿刺 抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。 电子计算机X线断层扫描(CT) CT检查可行定性定位诊断。 5 .穿刺 穿刺的确可以使炎症沿针道播散，如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染, 所以有些外科医生宁愿行探查性切开，在病情重而诊断又不肯定时，可在X线或 B超定位引导下穿刺，若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在吋。其 肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸的机会不大。 四、诊断 诊断膈下脓肿除临床表现外，常需通过辅助检查予以确诊。 B超诊断 本病最常选用B型超声波检查，诊断正确率可达90%左右。 X线诊断 腹上区X线平片和胃肠顿餐检查有助于确定脓肿的部位。因10%?25% 的脓腔内含有气体，故可见气液平面。其他的X线征象有胃肠道移位、外来压迹、 横膈抬高和肋膈角模糊，反应性胸腔积液等。 CT诊断 CT检查的诊断正确率在90%以上，且能确定脓肿的部位、范围以及与 毗邻脏器的关系。 4 ?诊断性穿刺 B超导行下行诊断性穿刺是膈下脓肿最简便的诊断方法。必要时尚可置 管引流。 五、治疗 ?治疗原则 膈下脓肿起源于感染，如能积极治疗使炎症逐渐消散，则能预防脓肿形 成。因此，患者取半卧位，胃肠减压，选用适当的抗生素以及加强支持疗法等都 是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流，以防膈下脓肿穿破膈 肌形成