脉搏血氧波形振幅变异率在急诊感染性休克患者容量复苏中作用.docxVIP

脉搏血氧波形振幅变异率在急诊感染性休 克患者容量复苏中作用 【摘要】目的脉搏血氧波形振幅变异率 （respiratory variations in the pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude, A POP） 作为容量 反应的动态评估指标正在被广泛研究。本研究旨在探讨 A POP在急诊感染性休克患者的容量反应评估中的作用。方 法本实验前瞻性地研究2010年10月到2011年10月北京 协和医院急诊科抢救室和EICU收治的28例感染性休克患 者，记录所有患者在扩容（務乙基淀粉万汶500 mL）前后的 各项血流动力学参数，如心输出量、每搏输出量变异率 （stroke volume variation, SVV）和 APOP 等，容量反 应阳性定义为扩容后患者每搏输出量较输液前增加15%以 ±o结果容量反应阳性患者扩容前的AP0P较容量反应阴 性患者高（P 1资料与方法 1, 1 一般资料 本实验前瞻性地研究2010年10月到2011年10月北京 协和医院急诊科抢救室和EICU收治的感染性休克患者，所 有患者满足《2004严重感染和感染性休克治疗指南》的感染 性休克诊断标准。入组患者同时满足以下条件：（1）控制性 机械通气；（2）有氧饱和度监测；（3）有脉搏波形指示的连 续心输出量 （pulse indicated continuous cardiac output, PiCCO）监测。患者的入组排除标准：（1）有自主呼吸；（2） 有持续的心律失常；（3）已有明确血容量过多的临床表现。 所有患者置入中心静脉导管（颈内静脉或锁骨下静脉） 和外周动脉导管（股动脉）进行PiCCO监测，采用热稀释方 法测定心输出量，自中心静脉注射15 mL低于8 °C的生理盐 水，描记热稀释曲线，计算得到心输出量指数（CI）、外周 血管阻力指数（SVRI）、经胸血管内容量指数（ITBVI）, SVV 等。采集数据时对患者充分镇静、镇痛，采用容量控制通气, 潮气量8?10 mL/kg,呼吸频率12?15次/min,呼气末正 压设置为0?5 cmH2 另一方面，从感染性休克PiCCO 监测的各项指标看，笔者的研究发现常规血流动力学参数心 率、平均动脉压、中心静脉压、心输出量指数乃至外周血管 阻力对于预测患者的容量反应效果不佳，再一次说明静态指 标的局限性，每个患者的心输出量指数、中心静脉压、外周 血管阻力等的绝对数并不能提示患者的血管内容量是否足 够。在所有的静态指标中，只有PiCCO所特有的容量指标 ITBVI在笔者的研究中和患者的容量反应有一定关系。但在 实际应用上，笔者也发现，对于一些特殊患者，如本身有心 脏问题：心肌肥厚、心腔较小，或心脏扩张、心腔较大的患 者，ITBVI的结果也无法用正常人的参考值进行衡量，此时 用它预测容量反应并不可靠。而动态容量指标SVV和笔者关 注的APOP在感染性休克患者的容量负荷试验中，阳性组和 阴性组之前有很显著地差异，说明它们预测患者的容量反应 都很可靠。 当然，4POP也有其局限性。首先是动态容量指标的普 遍问题，为了保证每次呼吸对循环的影响一致，需要患者在 严格的控制性机械通气下才能进行，对非插管上机的患者不 适用[15]；其次，APOP的应用前提是心律齐，在心律不齐 如房颤患者APOP是不适用的；再次，脉搏血氧波形会受患 者局部因素的干扰。虽然本研究中没有出现，但皮肤过厚、 肤色过深或手指循环太差、皮温过低等因素，都会导致脉搏 血氧波形无法显示。 综上所述，笔者的研究认为APOP对急诊感染性休克的 患者的容量反应预测准确性较高，和SVV有很好地相关性， 优于CI、SVRI、CVP等静态指标，其价值有待于进一步前瞻 性研究的证实。 参考文献 姚咏明，刘峰，盛志勇?多器官功能障碍综合征与 脏器功能支持策略[J].中华急诊医学杂志，2006, 15 (4)： 293-294. Pinsky MR, Teboul JL. Assessment of indices of preload and volume responsiveness [J]. Curr Opin Crit Care, 2005, 11 (3)： 235-239. Dong ZZ, Fang Q, Zheng X, et a 1. Passive leg raising as an indicator of fluid responsiveness in patients with severe sepsis[J]? World J Emerg Med, 3 (3)： 191-196. Shelley KH, Awad AA, Stout RG, et al. The use of jo