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肝胆手术后胆漏临床治疗研究 摘要目的：探讨肝胆手术后胆漏的处理方法与效果。方 法：收治胆漏患者25例，分别采用单纯腹腔引流、再次手 术、腹腔引流+生长激素与腹腔引流+内镜下鼻胆管引流。结 果：治疗6周后，所有患者均在院内治愈，治愈率100. 0%0 不过不同手术方法的2周治愈率对比差异明显(P0. 05)o 结论：肝胆手术后胆漏的临床治疗关键是通畅引流、解除梗 阻，其中生长激素与内镜下鼻胆管引流辅助治疗能取得比较 好的效果。 关键词肝胆手术胆漏内镜下鼻胆管引流生长 激素 胆漏是指胆汁通过胆道系统的异常破口漏出胆道的病 理过程，肝胆手术后发生胆漏者并非少见，其发生率1%： 1 , 2]o传统的治疗方法除了营养支持和抗感染之外，往往只能 依靠再手术处理[3]o 2009年2月以来收治肝胆术后胆漏患 者25例，进行了回顾性分析，以期揭示胆漏治疗方法的转 变，现报告如下。 资料与方法 2009年2月?2012年4月收治胆漏患者25例，均发生 于胆道手术后，其中男19例，女6例，年龄31?67岁，平 均56.21±5. 18岁。胆漏类型：肝创面胆管漏16例，胆总 管切口漏4例，胆总管空肠吻合口漏7例，胆囊管残端漏5 例，拔T管后痿管胆漏3例。胆漏时间：术后3天之内18 例，术后1周5例，术后2周1例，术后6周1例。 临床表现：所有患者伴腹痛、腹胀，B超提示右上腹少 量积液，实验室检查显示白细胞总数和中性粒细胞比例增 高，B超发现右上腹中量积液，腹腔穿刺抽出胆汁样液体。 本组出现黄疸5例，4例患者伴有恶心、呕吐，2例合并低 蛋白血症。 治疗方法：①单纯腹腔引流11例。发现胆漏后如原有 腹腔引流，则继续保持引流通畅；如原没有腹腔引流则在B 超引导下行腹腔穿刺置管引流。②再次手术5例。③腹腔引 流+生长激素6例，使用腹腔引流，加用生长激素8U/日皮下 注射，用药7?14天。④腹腔引流+内镜下鼻胆管引流3例。 在腹腔引流的基础上，分别在发现胆漏后2?10天，经内镜 逆行胰胆管造影造影剂外溢至胆管外即证实漏口存在，肝外 胆管漏将鼻胆管置于肝内胆管，肝内胆管漏则将鼻胆管置于 尽量接近漏口处，外接引流袋。 统计学处理：使用SPSS19. 0统计软件，P0. 05代表差 异显著。 结果 治疗6周后，所有患者均在院内治愈，治愈率100. 0%, 但不同患者治愈时间不同。单纯腹腔引流患者在2周内的治 愈率54. 5%,再次手术在2周内的治愈率50. 0%,腹腔引流+ 生长激素在两周内的治愈率83. 3%,腹腔引流+内镜下鼻胆管 引流在2周内的治愈率1000%,不同手术方法的治愈率对比 差异明显(P005)o见表lo 胆漏是胆道外科常见而难以处理的并发症，其原因大多 由于病理因素导致的胆囊三角解剖结构紊乱及肝外胆管解 剖学变异，手术并发症或者手术失误导致胆道损伤［4］。胆 漏往往有近期胆道手术等相关病史，症状取决于胆漏的原 因、流量、持续时间，以及是并发感染、是否留置腹腔引流 等。腹腔胆漏流量小而短暂者，一般无明显的全身症状。若 流量较多又无有效的引流，则患者表现为化学性腹膜炎甚至 细菌性腹膜炎，有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发 热、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛等症状和体征，甚至中毒 性休克的表现。胆外漏表现为胆道内导管)拔除后胆汁从引 流口长期持续外流［5］。长期不愈且未行回输者可发生前述 的内环境紊乱和消化不蔑的临床表现。由于胆汁大量丢失， 可有粪色变浅。 胆漏传统的治疗方法在原发病得到控制、无胆管梗阻的 情况下，大多能在2?4周内治愈，如果胆漏后出现急性弥 漫性腹膜炎，或形成分隔、包裹而致B超定位下无法穿刺置 管，则再次手术无疑是必要的。本文治疗6周后，所有患者均在院内治愈，治愈率1000%；但是2周内不同手术方法的 治愈率都不相同。其中内镜下鼻胆管引流简便而安全，内镜 下鼻胆管引流后胆汁从鼻胆管管腔引出或循鼻胆管外壁流 入肠道，胆道内压降低，可明显减少漏口胆汁流量，促使漏 口愈合。鼻胆管内端要跨过漏口；对于鼻胆管内端难及的高 位漏口，也要尽量接近[6]o重组人生长激素具有促进蛋白 质合成、促进组织修复愈合、增强 质合成、 促进组织修复愈合、增强机体免疫能力等方面的作 用，且已在肠外痿、严重感染等领域成功应用[7]o 胆漏的预防应从首次胆道手术前、中、后3个环节着手: ①术前对于胆道系统的急性炎症如果没有在发病初期手术 治疗，则应待炎症进一步消退后，选择最佳手术时机以方便 术中操作。②术中胆囊切除时要注意Calot三角的解剖，尤 其是有炎症及胆管变异时。③术后要保护好各种引流管以防 脱出，生腹胀后及时拆除T管的腹壁固定缝线，并确保其通 杨。 总之，肝胆手术后胆漏的临床治疗关键是通畅引流、解 除梗阻，其中生长激素与内镜下鼻胆管引流辅助治疗能取得