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腱鞘炎局部注射引发指端坏死原因和防治 措施 【摘要】文章报告了局部注射治疗腱鞘炎所致指 端坏死的原因及防治措施。介绍了皮质类固醇类药物的选 择、腕部血管的解剖、并发症的主要因素及防治方法。 【关键词】腱鞘炎；屈指肌腱腱鞘炎；楼骨茎突狭窄 性腱鞘炎；皮质类固醇；注射；血管；指端坏死；防治 常见的腱鞘炎主要是屈指肌腱腱鞘炎和橈骨茎突狭窄 性腱鞘炎。一般根据腱鞘炎的分度选择治疗方法［1］:1度（有 局限性疼痛，并有压痛，但不出现弹响，主动伸屈活动正常） 或小于半年内的 2度（屈伸时产生弹响，但活动后消失或减轻，可完成 主动伸屈活动），多选择药物注射治疗。因操作部位表浅， 定点容易，又不在椎管等危险区域，所以并发症的严重性不 会引起操作者的足够认识。注射操作时动作幅度大，反复穿 刺损伤神经血管，未掌握正确的注射角度，随意改变注射深 度，注射时未进行回吸试验以确定是否误入血管，注射速度 过快；选择的药物随意性大，错误地选择颗粒大或刺激性强 的药物；对局部解剖不熟悉，药物误入“鼻烟壶”内的橈动 脉或指掌侧固有动脉，引起动脉痉挛或堵塞。手部缺血［2］ 或手指指端坏死［3］等并发症时有发生，给患者带来不可恢 复的伤害。现就如何避免发生手部缺血或手指坏死，介绍如 下。 1皮质类固醇类药物的选择 贺柏林等［4］认为治疗腱鞘炎的皮质类固醇类药物应首 选地塞米松，次选利美达松及得宝松，醋酸氢化可的松长期 使用会出现晶体沉淀，刺激性大，应少用；中华医学会麻醉 学分会［5］也认为地塞米松毒性最小，甲基泼尼松龙和曲安 奈德次乙。 曲安奈德、泼尼松龙等药物颗粒大，易形成残渣聚集， 地塞米松微粒明显小于红细胞，聚集倾向最小，可以显著地 降低血栓的发生率，防止误入动脉后出现血栓［6］；与氢化 可的松相比，甲基泼尼松龙、曲安奈德、地塞米松和倍他米 松的盐皮质作用较弱，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA） 轴抑制作用轻微（地塞米松除外），不良反应均较轻［7］。 孟庆云［8］论述糖皮质激素中以长效的得宝松和利美达 松为首选，且要单品种用药，不要联合用药。 所以首选地塞米松、得宝松或利美达松，次选甲基泼尼 松龙、曲安奈德，禁用氢化可的松。 2 了解手腕部血管解剖 橈动脉先经肱橈肌与旋前圆肌之间，继而在肱橈肌腱与 橈侧腕屈肌腱之间下行，绕梯骨茎突至手背，进入手背“鼻 烟窝”，穿过第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构 成掌深弓。其主要分支：①掌浅支，由楼动脉掌浅支与尺动 脉吻合而成。从掌浅弓发出3支指掌侧总动脉和1支小指尺 掌侧动脉，分别分布到第2?5指相对缘及小指掌面尺侧缘。 ②掌深弓，由橈动脉末端和尺动脉的掌深支吻合而成。由弓 发出3支掌心动脉，行至掌指关节附近，分别注入相应的指 掌侧总动脉［9］。经统计，损伤橈动脉发生痉挛的比率为 2.40%,痉挛引发闭塞的比率为0.30%［10］；平橈骨茎突处橈 动脉内径为(1.521+0.535) mmEll］,药物不可能堵塞平橈 骨茎突处血管。彭响成等［12］报道，对于腕部尺动脉或橈动 脉断裂、无条件吻合者，可予结扎。若腕部尺动脉和橈动脉 两者均断裂，应力争吻合两支血管，至少要吻合一支，最佳 是橈动脉；并保证其通畅、无痉挛及栓塞，可见橈、尺动脉 间有掌深弓、掌浅弓等互相吻合。单纯的橈动脉断裂不会引 起指端的循环障碍，所以治疗橈骨茎突狭窄性腱鞘炎引发的 缺血或坏死最大的因素是血管痉挛。而治疗屈指肌腱腱鞘炎 引发的并发症则多因血管痉挛或/和血管被药物堵塞引起。 3血管痉挛或堵塞是并发症发生的主要因素 3. 1血管痉挛李小龙等［13］报道，右侧橈动脉的直径 范围为 1.08?3. 76 mm,平均值为(2.22±0. 51) mm, 橈动脉内径较小的患者发生有临床症状的橈动脉痉挛 概率更高，因此，这一类患者术前常规使用血管扩张剂预防 痉挛的发生尤为重要。治疗腱鞘炎引发指端坏死，原因可能 是穿刺操作损伤了位于鼻烟窝处的楼动脉壁的交感神经，引 起血管的顽固性痉挛，管腔狭窄，导致手部供血不足，药物 误注入血管，引起微循环广泛血栓形成，引发血管危象［14］； 或操作者对体表局部解剖标志不熟悉，注射液误入橈动脉掌 浅支，再进入掌浅弓，从而使第2?5手指血管痉挛或栓塞, 导致手指坏死可能［15］ o 橈动脉管壁富含肾上腺素能受体，橈动脉痉挛的发生率 达30%,紧张、疼痛、机械刺激均可引起橈动脉痉挛［16］ o 韵向东等［15］认为是药物引起交感神经兴奋，导致的血管收 缩，引起手指缺血坏死。 3.2血管堵塞闫振娴等［17］报道，橈动脉机械损伤后 发生急性期反应，表现为局部内膜水肿、增厚，进而导致直 径缩小。可能为橈动脉穿刺等机械刺激损伤橈动脉，导致橈 动脉内皮功能障碍，使内皮分泌的局部血管舒张因子，如一 氧化氮（NO）、前列环素2 （PGI2