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胃癌根治术中并发脾损伤防治 【摘要】目的探讨胃癌根治术中并发脾损伤原因和 处理方法。方法回顾性分析本科2009年1月至2012年12 月来胃癌根治术中出现医源性脾损伤的临床资料。结果104 例胃癌根治术中发生脾损伤8例，I级5例，II级2例，III 级1例。经电凝加医用生物蛋白胶止血2例，缝合修补术5 例，全脾切除1例。全组均痊愈出院。结论胃癌根治术并发 脾损伤多为I、II级损伤，通过提高认识、改进操作、妥善 处理，这种损伤是可以预防或降到最低限度的。 【关键词】胃癌；并发脾损伤；防治 医源性脾脏损伤多发生在腹部手术中，尤其在胃癌根治 术中的发生率较高，如处理不当，常导致脾切除，甚至危及 生命。我科4年来收治胃癌手术患者104例，根治术中出现 8例医源性脾损伤，经积极处理均痊愈出院。现对胃癌根治 术中的医源性脾损伤防治的经验总结如下。 1资料与方法 1. 1 一般资料8例脾损伤皆为胃癌手术时发生，男5例, 女3例；年龄42-79岁，平均56岁。占同期胃癌根治性手 术的7.69% (8/104),其中远侧胃切除86例，脾损伤4例 (4. 65%)；近侧胃切除15例，脾损伤3例(20. 0%)；全 切除3例，脾损伤1例(33.33%)。按第六届全国脾脏外科 学术研讨会的脾脏损伤程度分级标准，I级5例，11级2例, III级1例。 1.2致伤原因分析切口过小、 1.2致伤原因分析切口过小、 暴露不佳、肥胖患者, 分牵拉胃大弯或大网膜左半侧，致脾损伤者4例，分离清扫 游离脾胃韧带时损伤3例。脾肿大合并脾周粘连1例。 1?3处理方法经电凝加医用生物蛋白胶止血2例，大网 膜、明胶海绵填塞缝合修补5例，全脾切除1例。 2脾损伤处理方法和结果 本组医源性脾损伤的发生率为7. 69%O 7例保脾成功， 其中电凝加医用生物胶止血2例，用游离大网膜或明胶海绵 填塞缝合5例，1例全脾切除。本组病例均于术中发现并及 时处理，无手术死亡，术后常规放置脾窝引流管，无术后再 出血及腹腔感染，痊愈出院。 3讨论 3. 1 3. 1 胃癌根治术致脾损伤的原因胃癌根治术致医源性脾 损伤近年来多数文献报道的发生率很高，脾损伤率为 4. 3%-6. 4%[1-2]O我科本组7. 69%,较全国文献报告损伤率 高。胃癌手术需切除大网膜和彻底的清扫淋巴结，胃的切除 范围大，是胃癌手术脾损伤率高的主要原因之一，尤其是全 胃切除和经腹近侧胃切除，不仅可损伤脾下部，还可能损伤 脾上部，脾损伤率比远侧胃切除高。医源性脾损伤考虑与下 列因素有关[3h①患者肥胖，麻醉效果不佳，切口过小或 S3切口选择不当，均致暴露和操作困难；术者和助手配合不佳、 经验不足，容易因过分牵拉致脾撕裂伤。②术者缺乏有关的 局部解剖知识。脾下极前方和脾门间与胃之间的大网膜有条 索状的韧带称为脾网膜束带，过分牵拉胃大弯和大网膜左侧 部，致人为拉力与脾脏本身重力的合力导致脾门和脾下极的 撕裂。③因脾周粘连较重及脾门淋巴结转移，分离间隙过小; S3 部分老年患者的脾脏退行性变致脆性增加，包膜变得更薄弱 时，更易发生脾损伤。④术中出血时，盲目钳夹以及结扎大 块脾周围组织，探查腹腔时动作粗暴均可造成脾撕裂伤。 3.2脾损伤的处理无脾切除适应证的胃癌切除术中发生 的脾损伤，都应当是止血保命第一，保脾第二，尽量保脾, 从而避免或减少因为无脾而导致的一系列不良后果。目前认 为胃手术所致的医源性脾损伤多为II级以下，III级少见，IV 级损伤一般不可能出现，因此，除了病理性脾脏，术中脾损 伤绝大多数可以保脾止血。 术中根据脾脏损伤分级采用不同的止血方法：①单纯止 血法：对于一般的小出血点及脾包膜小面积撕裂伤，直接电 凝省时省力，同时可加用蛋白胶封闭创面，效果良好，本组 共有2例使用该方法成功止血。②缝合修补术：是脾损伤应 用最多的一种方法。首先控制脾蒂，用可吸收肠线在裂口处 做兜底U形或8字缝合，将明胶海绵或大网膜填塞、衬垫， 打结时松紧适度。本组一例患者脾门撕裂，纱布压迫后行脾 动脉近端阻断， 游离脾脏胰尾修补缝合止血成功。本组5例 缝合修补成功。 ③脾动脉结扎术：可作为控制脾损伤出血的 一种辅助方法， 适用于缝合修补后仍有出血者，在结扎动脉 前先阻断观察， 如脾脏明显缺血或侧支循环已中断，则不宜 采用。④全脾切除术：适用于病理性脾脏的损伤、老年患者、 脾动脉结扎后明显缺血并有坏死可能或脾门大血管撕裂伤， 本组1例脾周粘连脾蒂撕裂，止血困难行全脾切除。胃癌手 术时并发脾损伤应选择简便、省时、可靠的止血方法，保证 患者安全和胃癌手术的顺利进行。及时发现脾损伤是正确处 理的前提，胃癌手术中发现不明来源的出血一定要检查脾 脏，关腹前应把检查脾脏列为手术的常规步骤。 3.3脾损伤的预防措施医源性脾损伤预防应注意以下方 面：