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脑梗塞后心肌梗死36例临床研究 【摘要】目的分析脑梗死后再发心肌梗死(AMI) 的病因及死因。方法 对脑梗塞后遗症病人发生AMI前状态、 发生AMI时临床特征以及预后进行系统分析。结果所选病 例AMI前存在多重心血管病变高危因素及严重感染；AMI时 临床特征不典型，病死率高。结论对高危因素缺乏控制是 发生AMI的基础，感染是引发AMI的主要诱因。AMI特征不 典型延误确诊，并发症、合并症及治疗禁忌证多，病人体质 差是导致死亡率高的原因。 【关键词】脑梗塞；心肌梗死 doi： 10.3969/j. issn. 1004-7484 (s) .2013.11. 142 文 章编号：1004-7484 (2013) -11-6257-02 脑梗塞和心肌梗死(AMI)是严重威胁人类生命的两大 疾病。笔者从2007年7月一一2012年8月收治的202例脑 梗塞后遗症病人中，选出36例脑梗塞后再发AMI的病人进 行临床分析，以初步探讨脑梗死后再发AMI的相关病因和死 因。 1资料与方法 1. 1 一般资料 本组36例病人，男20例，女16例，年 龄65岁-92岁(79.0岁±0.5岁)。所有病例均符合我国1995 年修订的脑梗塞诊断要点，经头颅CT证实；排除标准：① 脑出血及其他脑血管病变；②合并明确冠状动脉粥样硬化性 心脏病及陈旧性AMI的病例；③先发生AMI再发生脑梗塞的 病例。 1.2方法针对人选病人伴随的心血管疾病危险因素及 治疗情况，AMI前的生活质量等作具体分析，其中高血压病 诊断参照1999年WHO/ISH制定的标准；血脂分析采用2001 年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告 (NCEP-ATPI1I)制定的标准，糖尿病诊治参照1998年WHO 咨询委员会临时报告。对AMI发生时的临床特征作回顾分析, AMI的诊断标准参照美国心脏病学会和美国心脏协会 (ACC/AHA) 1999年修订的AMI治疗指南。 2结果 本组入选病例中肥胖12例，既往吸烟10年者20例(男 14例，女6例)，有家族性心脑血管疾病史22例。原发性高 血压II级-III级病人21例；16例血压控制未达到2003年 WHO/ISH制定的标准。 2型糖尿病12例，合并高血压病伴糖尿病9例，6例口 服降糖药血糖控制不理想改用胰岛素治疗。 血脂水平：三酰甘油(TG) 21.71mmol/L18例，所有病 人胆固醇(TC) 1.5年7例。MI前1/2月-1月内，因肺部和 /或尿路及褥疮严重感染高热的病人28例。 AMI发生时，大部分病人缺乏典型症状或不能正常表达, 常以突发气急，出冷汗，或恶心呕吐，晕厥，心力衰竭加重, 疲乏、全身衰竭加重为表现。部分病人以低血压休克为首发 症状。所有病人均有ECG及心肌酶学的动态变化，但很少被 早期发现。心电图提示：ST抬高型MI27例，非ST段抬高型 AMI11例；4例病人AMI后再发第2次AMI； 8例病人AMI后 出现第2次脑梗塞。大部分病人有溶栓禁忌证，缺乏PTCA、 CABG指证，未实施有效的抗血小板聚集、抗凝及扩血管治疗, 32例病人在AMI后死于心室颤动，III度房室传导阻滞，心力 衰竭，心源性休克，呼吸衰竭等严重并发症。 3讨论 经研究发现36例脑梗塞病人再发AMI前存在年龄偏高、 高血压、糖尿病、血脂异常、血黏度高及吸烟等多重冠心病 高危因素、脑梗塞后二级预防措施不当，治疗标准不严格。 文献可见多重心血管疾病危险因素的存在是引发心脏器质 性损害的主要原因。仅从血脂水平分析：按NCEP-ATPIII制定 的标准，本组大部分病人LDL-C治疗水平未达标，HDL-C低 于正常标准。所选病例TC水平均低于目标值，可能与病人 长期营养不良有关。根据Framingham研究的新模式，本组 病例10年内冠心病发生率已大于30%o本组近一半病例TG 高于正常，新近研究认为TG高也是冠心病条件危险因素， 它影响了 LDL-C颗粒大小和HDL-C浓度与冠心病发生危险性 呈负相关。因此，对多重心血管疾病危险因素缺乏控制是引 发脑梗塞后再发AMI的基础之一。 结果还显示脑梗塞病人因老年体弱，缺少活动，营养差, 加上有吸烟史易导致肺部感染；颅神经受损致球麻痹出现吞 咽困难、误咽易引发吸入性肺炎；长期被动体位易形成褥疮; 持续导尿反复出现尿路感染；免疫力低下又使各种感染难以 得到控制。最近研究表明：慢性感染，自身免疫反应和胆固 醇高更容易引发冠心病。有研究一直认为细菌性感染，尤其 是导致呼吸道感染的肺炎病菌会增加患AMI的危险。有学者 在该项研究中同时探讨了肺炎球菌，C反应蛋白(CRP)和热 休克蛋白(HSP)产生的抗体在AMI中的作用。因感染肺炎 球菌而导致(CRP)和HSP抗体值升高的人患AMI的几率是 常人的两倍，如果再考虑到