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脓毒症患者的液体复苏策略 脓毒症(sepsis)是指机体在感染状态下岀现的一系列反应，严重脓毒 症(severe sepsis)定义为脓毒症合并了脏器功能不全，如果脓毒症伴有休克等 表现则称为脓毒症性休克(septic shock)o无论是严重脓毒症还是脓毒症性休 克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达15%?50%o 大量的研究证实，发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的 临床表现。2002年的巴塞罗那宣言侶导全球的拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign, SSC)希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识达 到降低病死率的目的，2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新 的研究证据进一步更新,2012年美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以 更新如液体复苏、血糖控制、ARDS、APC等。但是无论指南如何修订，复苏 治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症的同 时应该将复苏做得更早。 一、脓毒症及脓毒症性休克相关定义：脓毒症性休克诊断标准：①临床上有明 确的感染；②有全身炎症反应综合症的(SIRS)表现；③收缩压(SBP) 90 mm Hg,平均动脉压(MAP) 70 mm Hg或者成人SBP在原有的基础上下降超过 40 mm Hg或低于同年龄正常值两个标准差且不存在其他引起血压下降的原 因。 与脓毒症性休克相关的概念 定义 全身炎症反应综合症(SIRS) 非特异性损伤引起的临床反应，符合下列两种或两种以上的表现：①体 温＞33。C或＜36。C；②心率＞90次/分；③呼吸频率＞20次/分或＜12次/分； ④白细胞＞12000/mm3或＜4000mm3,或幼稚细胞＞10% 全身性感染或脓毒症(sepsis) 由感染引起的SIRS 严重全身性感染或严重脓毒症(severe sepsis) 全身性感染伴有两个或两个以上器官功能不全或组织灌注不良；循环、肾脏、 呼吸、肝脏、血液、中枢性神经等系统出现功能障碍 感染性休克或脓毒症性休克(Septic shock) 全身性感染导致的低血压(充分的容量复苏仍存在组织灌注异常) 二、 严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情况之一者即为严重 脓毒症：血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显示尿量＜ 0.5 ml/kg/hr；不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2＜ 250；血肌Sf＞ 2.0 mg/dl (176.8|imol/l)；总胆红素〉2mg/dl (34.2|imol/l)；血小板计数＜ 100,000)11；凝血 功能紊乱INR＞1.5o 三、 脓毒症性休克液体复苏的具体方法 1、早期目标导向治疗 早期规范液体复苏治疗即早期日标导向治疗(Earlier Goal Directed Therapy, EGDT)可以显著地降低脓毒症性休克患者的病死率及 临床并发症。基于最初6小时的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28天的 死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初6小时内需要达到有效液体复苏，实 现以下指标：①中心静脉压(CVP) 8-12 mm Hg；②平均动脉压(MAP)＞65 mm Hg；③尿量(Urine output)0.5 ml/kg/hr；④静脉血氧饱和度(Scvo2)70%或混合 静脉血氧饱和度(Svo2) 65%o 2、 复苏液体的选择及使用方法 建议在最初30分钟内输注晶状体500-1000ml 液体或在最初的4?6小时内应该实现至少30ml/kg,以实现真正的液体复苏。 复苏液体种类的选择，目前比较有影响力的公开发表的研究如VISEP, CRYSTMAS, 6S及CHEST均未显示胶体液优于晶体液，所以不建议使用疑乙 基淀粉等胶体液进行复苏。SAFE研究结果显示白蛋白在扩容效果及安全性方 面与生理盐水相当，所以只有当大量晶状体输注后血液动力学状态仍不满意或 难以维持时才会考虑合并使用白蛋白。 需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复苏是指短时间内输注大 量的液体，复苏过程中需要严密观察输注后患者的血液动力学变化及患者的心 功能状态，防止出现肺水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判断患者 对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病的患者，较为实用的办法可 以通过观察患者的心率、血压及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷 的承受能力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在不同程度的 容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可能24小时内需要大量的液体， 不能简单以入量与出量来判断机体对液体的需求。 3、 判断复苏成功的指标 、CVP尽管CVP测定会受到很多因素的影响，但是连续监测CVP,如果 逐渐接近目标值时往往提示容量负荷接