112种临床路径的病历质量监控要点.pptVIP

112 种 临 床 路 径 的病历质量监控要点 首都医科大学宣武医院 刘春玲 一、卫生部临床路径试点工作概要 临床路径试点工作概要 卫生部已经完成了22个专业112个病种的临床路径编制和发布工作 印发了《临床路径管理试点工作方案》，拟于两年内在14个省73家医院开展临床路径管理试点工作。 探索建立适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据 对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。 临床路径的定义 临床路径是由医生、护士和其他人员对一特定的诊断/手术，制定最适当的、有效的和时间性的照顾计划，以减少浪费，尽早康复，使服务对象获得最佳服务的一种工作方式 临床路径的定义 所谓临床路径，就是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，它为每一个病种设立了一套标准化的诊疗规范和程序。某种疾病应如何检查，该用什么药物，应该住院多长时间，术前术后如何护理、必须检查项目，复查必检项目，什么标准符合出院要求等，临床路径把患者就医过程中的内容详细化、规范化、程序化，做到步步明晰，步步有据可依。换言之，临床路径就是单纯一种疾病治疗方案的流水线，患者就诊时就清楚医生将如何去做。 临床路径的意义 规范医疗行为 保障医疗秩序 节约资源，降低服务成本 提高效率，获得高效、优质的服务 构建和谐的医患关系 体现医学伦理的价值 临床路径的意义 实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。 二、临床路径实施步骤 实施临床路径应具备前提条件 具备以病人为中心的服务标准； 临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障； 相关科室有良好的流程管理文本和训练； 关键环节具有质控保障； 紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。 临床路径实施前培训内容 临床路径基础理论 管理方法 相关制度 临床路径主要内容和实施方法 临床路径实施前整体评价 各科室CP标准与卫生部制定标准的符合 临床、医技科室医疗技术保障 相关科室流程管理 关键环节具有质控保障（病案、统计） 应急方案和警告值报告制度能力评估 临床路径流程实施 经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。 符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； 临床路径流程实施 相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容； 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； 医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。 退出临床路径 患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的； 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； 发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。 变异 临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤 变异的处理步骤 记录 医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内 记录应当真实、准确、简明 经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。 报告 经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法 讨论 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。 三、卫生部临床路径试点工作评估方案 比较临床路径实施前后医疗质量和卫生经济学的相关指标变化,总结试点成功经验,分析试点工作中存在的困难和问题,寻找解决的思路和办法,不断优化服务流程,提高临床路径管理以及医院整体管理水平,同时为临床路径的推广提供数据支撑和政策参考. 医疗机构对临床路径实施效果进行评估 医疗机构应当开展临床路径实施的过程评价。评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等 医疗机构对临床路径实施效果进行评估 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组 指