10-第二篇第七章结核性胸膜炎 (1).pptVIP

结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 胸膜炎是壁层和脏层胸膜的炎症。 胸膜炎 ： 感染（细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等） 变态反应（风湿热、类风湿性关节炎、系统性红 斑狼疮） 化学（尿毒症、胸腔内出血） 物理（创伤） 其中以结核性胸膜炎最常见。 结核性胸膜炎又可分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和脓胸三种类型。 一、病因和发病机制 结核杆菌及其毒素侵入胸膜，而机体对结 核菌蛋白成分处于高度过敏状态。 二、病理 干性胸膜炎（纤维蛋白性胸膜炎） 渗出性胸膜炎（浆液纤维蛋白性胸膜炎） 三、临床表现： 多发生于儿童或青年 1、结核性干性胸膜炎： 症状： 急性胸痛起病，位于腋前线或腋后线下方， 为局部尖锐刺痛。 伴结核中毒症状：午后低热、乏力、全身不适、食欲不振等。 2、体征： 患侧呼吸运动减弱，呼吸音减低，最重要的体征是患侧局限、恒定的胸膜摩擦音。 有时还可以触及胸膜摩擦感。 2、结核性渗出性胸膜炎： 症状： 结核中毒症状较重，常有高热，干咳，逐渐出现胸闷气促。 体征：多向患侧卧位，有胸腔积液体征： 望：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失 触：患侧语颤减弱或消失，气管移向健侧 叩：患侧叩诊实音 听：患侧呼吸音减弱或消失。语音共振减 弱或消失 3、脓胸：少，中毒症状明显：畏寒、高热、胸痛、气促等。体征同渗出性胸膜炎。 四、辅助检查： 1、血液：白细胞总数多在正常范围，淋巴细胞比例增高。血沉一般加快。结素试验阳性。 2、胸腔穿刺液检查： 往往先作诊断性穿刺，可区分漏出液、渗出液、血性、乳糜液。 结核性渗出性胸膜炎为渗出液，特征如下： (1)、外观 常为草黄色，透明或微浊，偶可呈血性。 (2)、蛋白≥30g/L，比重 1.018， 李乏他（Rivalta）试验（+）。 (3)、有核细胞总数≥0.5×109 /L，以淋巴细胞为主。 (4)、胸液离心涂片结核菌阳性率不高，培养阳性率约30%。 (5)、腺苷脱氨酶（ADA）高于40U/L应考虑为结核性。 3、胸部X线检查 ◆ 干性胸膜炎阶段，X线无异常。 ◆ 少量积液（ 300ml）: 肋膈角变钝。 ◆ 中等量以上积液: 患侧中、下肺野呈一片均匀致密阴影， 上缘呈外高内低凹面向上的弧形。 中等量渗出性胸膜炎 胸片：中等量胸腔积液 ◆ 大量胸腔积液 患侧全为致密影，仅肺尖透亮，气管纵 隔移向健侧 。 X线胸片肺内可无活动性肺结核病灶。 包裹性积液，患侧肺野中有半圆形致密影凸向肺门，边缘光滑。 四、超声波 可显示液平段，能帮助定位抽液。 大量胸腔积液 胸片：大量胸腔积液 大量胸腔积液X线 包裹性脓气胸 五、诊断和鉴别诊断： 1、流行性胸膜痛 2、癌性胸腔积液 尤其是血性者， 常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，癌性胸腔积液多呈血性、量大、增长迅速，pH 7.4，乳酸脱氢酶（LDH）500单位/L，癌胚抗原（CEA）10～12μg/L（ 5μg/L为异常）。 结核性渗出性胸膜炎pH多 7.4，癌胚抗原（CEA）不高，腺苷脱氨酶（ADA）明显高于其他胸腔积液（高于40U/L） 六、治疗： 1、抗结核化疗和糖皮质激素治疗 2S（E）HRZ/4HR 全身中毒症状重，大量胸腔积液者应合并 使用糖皮质激素。 2、胸腔穿刺抽液 中等量以上积液，可行胸腔穿刺抽液。 原则上，每周抽液2～3次，直至胸液完全 吸收。首次抽液一般不宜超过600ml，以后每次不宜超过1000ml 。若抽液过程中发生“胸膜反应”，应立 即停止抽液，使患者平卧位，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，以防休克。 七、预后 预后良好。 * * * * *