计划绩效评价表-洛阳科技局.DOCVIP

附件4 洛阳市科技创业券—“玉洛汇”计划 绩效评价表 孵化载体名称 依托单位名称（加盖公章） 通讯地址 姓名 职务 电话 手机 E-mail 法定代表 负责人 联系人 载体收入与支出情况 1、载体年度（半年度）收入情况（万元） 政府财政补贴 其中：财政资金 房租 公共技术服务 投融资收益 培训收入 其它收入 年度总收入 2、载体年度（半年度）支出情况（万元） 空间改造 技术平台建设 投融资 第三方服务（如法律、财务等） 活动组织 培训支出 人员工资 其它日常开支 年度总支出 其中：财政资金 服务成效 1、年度（半年度）基本成效 新增孵化场地面积（平方米） 累计孵化场地面积（平方米） 新增在孵企业数（个） 其中：科技型中小企业数（个） 其中：大学生创业企业数（个） 累计在孵企业数（个） 其中：科技型中小企业数（个） 其中：大学生创业企业数（个） 新增入驻团队数（个） 累计入驻团队数（个） 其中：大学生创业团队数（个） 新增种子资金（万元） 累计种子资金（万元） 新举办培训场次（次） 累计培训创业人员数（人次） 新增创业导师（人） 累计拥有创业导师（人） 2、年度（半年度）公共技术服务平台建设情况（可多选，每项请分别列出） 主要公共技术服务平台名称 建设方式 □新增建设 □原有建设 □自建 □合建 □签约 合建或签约单位 为企业、团队提供技术服务（次） 3、年度（半年度）投融资服务情况 新举办路演、对接等活动（场） 引进投资机构数量（个） 获得融资企业、团队数（个） 获得融资总额 （万元） 序号 获融资企业（团队）名称 投资来源（省内、省外、孵化资金自投） 投资机构名称 投资时间 投资金额（万元） 1 2 合计 附件资料： 1.被投资的科技型中小企业备案情况表（河南省科技型中小企业备案管理系统中打印），企业营业执照； 2.年度（半年度）种子资金划拨使用的相关证明材料（原件扫描件）（非孵化器账户划拨的孵化基金应提供相关的委托证书或授权书）；企业申请孵化资金的相关证明材料；股权转让协议，公司章程修正案，企业变更登记信息，企业银行进账单等证明材料。 3.新增创业导师聘书； 4.孵化器对在孵大学生创业企业（团队）的情况介绍； 5.年度（半年度）项目路演活动简介及照片；