深静脉穿刺置管术在急诊的应用体会---极极实用.pptVIP

常见并发症 心包填塞 气胸、血胸 空气栓塞 血肿 感染 * 总结：穿刺前牢记 1、这个病人确定需要穿CVP吗？ 2、评估了这个病人的穿刺难度吗？胖瘦年轻或是年老，有无血管疾病的可能？ 3、穿刺前有血小板、凝血功能、胸片的结果吗？ 4、穿刺前和家属的谈话，家属是不是通情达理？出现并发症家属接受的可能性? 5、详细检查穿刺的各个部件，每次试着将导丝通过注射器，能否顺利通过？密切注意导丝的刻度。 6、尽量选择颈内静脉穿刺。 当你确认这个病人必须要穿中心静脉，而且对中心静脉穿刺所带来的并发症有明确的认识和熟练的处理能力时候，你再去进行穿刺，否则不要穿刺。 * 临床经验总结 1、为什么深静脉穿刺置管? 急诊科经常碰见生命垂危病人外周血管塌陷，护士轮番上针也打不进；急诊科经常有些外周血管毁坏的吸毒患者，需要静脉输液但护士穿刺困难；急诊ICU危重病人快速扩容、输入周围管强烈刺激性液体、高渗药物和PN支持、血液净化 危重病人的中心静脉压监测指导补液，严重心肺功能不全的病人可行PICCO监测 2、没有绝对的禁忌症,抢救生命第一,加强与患者和家属的沟通 3、静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5 ～ 1.0cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。 临床经验总结 4、穿刺针的斜面朝下，使得导丝容易进入下腔静脉 5、锁骨下静脉穿刺点的位置较多，我在ICU进修学习时，穿刺点在锁骨中点，在EICU学习时老师教我的是锁骨中外1/3处，以后的穿刺自己都是喜欢锁骨中外1/3处，此处的优点是：穿刺成功后置入导丝顺利， 因为穿刺的角度与静脉更为平行 6、我有一个以前的同事以前在乡镇医院搞麻醉，3年前到省级医院手足外科，一次碰到一个下肢毁损的失血性休克患者，外周静脉输液穿刺困难，让他去中心静脉穿刺，但是他以前也没穿过，所以他选择了股静脉穿刺，一次就成功了，所以特殊抢救情况下股静脉是一个很好的选择，就算你穿入了股动脉也可以输液。我也有一次股静脉穿刺失败的经历，一个1型糖尿病、大量腹水的女患者做CT检查时心脏骤停，患者极度肥胖，四肢水肿，护士针打不进去，股动脉没有搏动，自己凭经验穿刺成功后置入导丝，可能是胸外按压的影响导致扩皮时把导丝弄折，最后导管置不进去。 * 临床经验总结 7、一省级医院消化科一医生穿刺置管时导丝掉入血管内，进修的时候老师总是在我穿刺完后问导丝退出了吗？记得在消化内科操作时总是血到处流，没有无菌观念，我的老师教我先消毒后再检查导丝、穿刺针、冲管，目的是让碘伏作用的时间更长。 8、一次我出诊接回一个重症哮喘伴心衰的患者，穿刺时患者极其烦躁不安，让患者躺平穿刺过程中患者呕吐和呼吸心跳骤停，该病人没能抢救过来; 一次下级妇幼保健院转入一剖腹产后大出血病人，在穿刺过程中患者恶心、大量呕吐，导致穿刺中断，故穿刺时务必先管理好气道，确保万无一失。 9、颈内静脉穿刺时（总原则：颈内静脉位于颈动脉外侧的原则），针尖方向尽量朝向颈部外侧，这样不易刺中颈动脉，且可扇行从外向内试穿，务必会成功。 * 谢 谢 * * 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪 深静脉穿刺置管术在急诊的应用体会 九江学院附属医院 EICU 廖圆兵 目 的 * 广泛上腔静脉系统血栓形成 禁 忌 症 极不配合，躁动不安的病员 * * 途 径 和 方 法 * 一、颈内静脉穿刺 1、颈内静脉起始于颅底 在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方 在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。 * 颈内静脉解剖结构的体表投影 注意肺尖的 大致位置 * 、成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。 右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧， 这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。 * 前路进针法 1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉。 * 2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°～ 45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉 * 3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5 ～ 1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30°～40°角。 4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。 * * 位置：第一肋骨外侧缘至静脉角之间，长度3-4cm分三段：以前斜角肌两侧缘为界由外向内分为一,二,三段，其中第二段贴行于前斜角肌前方，不直接与臂丛、锁骨