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中心静脉穿刺置管操作常规 泌尿肾病科周祖莲 适应症 各类重症休克 脱水、失血和血容量不足 循环功能不稳定、心力衰竭和低心排综合征，心血管或其他复杂大手术如嗜铬细胞瘤 血液透析和大量输血、换血疗法 监测中心静脉压（CVP） 快速补液、输血或给血管活性药物 胃肠外营养 使用可导致周围静脉硬化的药物 无法穿刺外周静脉以建立静脉通路 禁忌症 出血倾向（禁忌行锁骨下静脉穿刺）； 局部皮肤感染（选择其他深静脉穿刺部位）； 胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺； 术前准备 置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，必要时适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。 医生向患者解释整个穿刺过程，并取得患者书面同意书。选择穿刺部位。一般选取锁骨下和颈内静脉置管，这两个部位置管不易感染及出现机械性并发症。在患者的解剖结构异常、穿刺部位有疤痕或其他导致置管困难指征存在的情况下，必须另有一位有经验的医生在场 。 准备穿刺器具 包括消毒物品、深静脉穿刺手术套装，以及肝素生理盐水（生理盐水100ml+肝素6250U）和局麻药品（1%利多卡因或1%普鲁卡因）。 多数单位都备有商品化穿刺包，其内封装有必需的器材。导管的内径要与输注的药物成分相合。其长度以到达腔静脉和右心房结合处为宜。可以通过患者体外解剖学标志来确定导管长度。7.0周径（Fr）、20厘米（cm）长的导管是最常用的。 透析或快速液体复苏应选择较大内径的导管。在总管径不变的情况下，每增加一个管腔就会减少各自的口径，进而减少液体的最大输注速度。应当冲洗导管检查是否通畅，并检查导丝与穿刺针是否配套。 超声引导下置管 大量研究已显示利用超声引导穿刺增加了首次置管成功率并降低了并发症的风险。使用超声引导穿刺需要一名助手帮助操作探头，不需要超声引导时，助手立即移去探头。超声图像上的静脉和动脉表现为环状黑影；用探头轻压皮肤时，静脉受压更大。穿刺针表现为超声回波，穿刺针沿着超声中显像的静脉插入。新型的商品化穿刺包里穿刺针的超声图像更加清晰。 穿刺部位选择 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈内静脉穿刺方法（右侧） 患者去枕仰卧位，头低15°~30°，以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向左侧。 颈内静脉置管步骤 确定穿刺点：常用中间径路或后侧径路（根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系）。中间径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上3~4横指以上。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方。 颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性。 颈内静脉置管步骤 确定穿刺点后局部浸润麻醉颈动脉外侧皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。 左手轻柔扪及颈动脉，中间径路穿刺时针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与额平面呈45°~60°角，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路穿刺时针尖对准胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，针轴与矢状面及水平面呈45°角，深度不超过5~7cm。穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。 颈内静脉置管步骤 从注射器尾部导丝口插入引导丝，插入导丝宜轻柔，遇有导丝置入困难，不可强行推送，可将导丝退出，调整穿刺针后再行推送导丝），将穿刺针沿引导丝拔除。可用小手术刀片与皮肤平行向外侧（以免损伤颈动脉）破皮使之表面扩大。 绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张致颈内静脉，固定好引导丝近端将扩张管撤出。 沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以13~15cm为宜），拔除引导丝，用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，2~3ml肝素生理盐水封管。将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。 颈内静脉置管步骤 再次确认导管位于颈内静脉：接输液器输注林格氏液或生理盐水，放低输液瓶打开输液器开关，血流回流应通畅，抬高输液瓶，输液亦应通畅。 若不确定，可摄X线胸片以明确不透X线的导管的位置，并排除气胸。导管尖端正确位置应处于上腔静脉与右房交界处。确定导管尖端没有扭曲和未贴在上腔静脉管壁上。 股静脉穿刺置管操作步骤 患者下肢轻度外展，膝盖稍弯曲。 腹股沟韧带上、下部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单。检查导管完好性，注入肝素生理盐水检查各腔通透性。 确定穿刺点：穿刺点定位在腹股沟韧带中点下方2~3cm，股动脉搏动的内侧0.5~1cm。 确定穿刺点后局部浸润麻醉腹股沟下股动脉搏动内侧皮肤及深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。 穿刺针体与皮肤呈30°~45°角，针尖对准对侧耳进针，穿刺方向与股动脉平行，进入皮