中心静脉穿刺置管术.pptxVIP

中心静脉置管操作与护理清华长庚医院 急诊科 王非一、适应症1、危重症患者的标准静脉通路 a.输注液体（包括特殊情况下的输血） b.TPN、高张液体（胺碘酮、尼莫地平等）2、血管活性药物3.下列静脉通路 a.有创血流动力学监测 b.持续肾脏替代治疗（CRRT）、血浆置换 c.颈静脉窦血氧饱和度检测 d.颈静脉起搏 4.复苏 二、管理方案1.部位 a.病情稳定的常规患者选择锁骨下静脉，其次为颈内静脉。 b.下列情况下可选择股静脉 i.可供选择的静脉通路有限 ii.经胸路可能存在风险 任何原因引起的严重呼吸功能衰竭 肺野过度膨胀 凝血异常 iii.需要紧急插管时，缺乏经验的医生没有上级医生监督2.凝血异常患者：INR2.0或APTT50S输注FFP纠正PLT50000输注单采血小板1U输血后不能增加血小板计数避免穿刺锁骨下静脉无法控制的凝血异常选择股静脉通路3.技术要求： a.清醒患者需进行局部麻醉 b.插管时严格无菌操作 c.仅可采用Sldinger法 d.所有中心静脉插管均应固定 e.敷料：非密闭性敷料 f.用肝素盐水冲洗所有管腔 g.使用中心静脉导管前应照CXR（颈内静 脉及锁骨下静脉）中心静脉插管后的CXR影像学确认导管位置通常十分可靠还能够发现其他并发症, 如气胸或血胸导管位置正确时, 尖端应位于腔静脉 – 心房交界处, 即右主气管水平如果导管位置不够深, 则难以区分动脉或静脉系统走行CXR显示导管位置正确, 尖端位于腔静脉—心房交界处CXR显示导管尖端位于颈动脉， 注意这是锁骨下静脉插管穿刺置管途径常用的有锁骨下静脉颈内静脉有时也可选用贵要静脉颈外静脉股静脉操作方法 右颈内静脉穿刺中路途径锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。股静脉解剖位置操作方法体位：取平卧位。穿刺点与进针：以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约2~3mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 操作方法置管深度颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺：13-15cm股静脉穿刺：20cm避免在左侧颈内静脉置入粗三腔中心静脉导管4.维护： a.静脉输液器每天更换一次 b.穿刺部位每日常规消毒，更换敷料 c.每日检查插管部位有无感染迹象 d.出现谢列情况时需更换导管 （1）全身感染表现 i.新出现的不能解释的发热 ii.不能解释的血WBC增高 iii.器官功能恶化 iiii.外周静脉血培养分离可能致病菌（表皮葡萄球菌、念珠菌属等） （2）局部感染的证据：插管部位炎症或脓性分泌物 不提倡经导丝更换中心静脉导管。在下列情况下，经与主治医协商后，可经导丝更换导管： i.新留置的导管出现机械问题（打结、渗漏） ii.中心静脉通路有限或困难（烧伤等）三、维持管腔通畅1.单腔、双腔导管封管方法： a.封管频率：12小时一次 b.封管药物：肝素钠6250U， 入0.9%NS100ml c.封管步骤： i.空注射器抽出回血 ii.推入生理盐水约10ml iii.推入肝素盐水5ml iiii.拧紧肝素帽，避免空气进入2.三腔导管封管方法： a.封管频率：2次/周 b.封管药物：肝素钠12500U， 入0.9%NS2ml c.封管步骤： i.空注射器抽出回血 ii.推入生理盐水约10ml iii.推入肝素盐水 红腔1.3ml 蓝腔1.4ml 细腔0.4ml iiii.拧紧肝素帽，避免空气进入四、并发症穿刺相关并发症（mechanical complication）后期并发症不同插管部位的比较颈内静脉锁骨下静脉股静脉发生气胸的危险+++-血栓形成++++++感染++++++导管尖端位置错误+++-出血时血管可压迫性+++++++复苏过程中插管可行性++++++超声引导技术方便性+++++++患者舒适度及敷料持久性++++++穿刺相关并发症血管损伤神经组织损伤心律失常气体栓塞心脏填塞 腔静脉损伤气胸位置错误后期并发症中心静脉导管移位Pinch off 综合征穿刺入路皮肤表面坏死导管打结穿刺相关并发症血管损伤最常见：锁骨下动脉，发生率4-15%，探针穿出搏动性鲜红色血液；患者正常血压情况下较易鉴别，但如患者低血压、低血氧可能鉴别困难。其它：颈动脉、股动脉动脉穿刺表现导管内流出亮红色搏动血液压力传感器测定压力和波形处理容易压迫