深静脉穿刺置管术(2).pptVIP

颈内静脉的解剖 起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌内侧 中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后 下部在胸锁乳突肌锁骨头之后 颈内静脉的解剖    2)颈内静脉 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。 2)颈内静脉 体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。 前路法 穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉， 旁开0.5~1.0cm 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针 进针：穿刺针与皮肤呈30°~45°，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进 常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 中路法 穿刺点: 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm 进针：针干与皮肤呈30°角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头 进针2~3cm即可进入颈内静脉 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高   后路法 穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下1／3交点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指） 进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 置管深度： 右侧10cm，左侧13~15cm。 3）股静脉 股静脉穿刺术 股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径 操作较为简单 并发症相对较少 股静脉的解剖 股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧 髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.5~1.0cm 股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧1.0cm左右 穿刺点 体位：取平卧位，大腿外展 穿刺点与进针:以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约0.5-1cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。 基本操作：Seldinger技术和外套管针直接穿刺法 缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎； 处于会阴部，易被污染； 易发生局部水肿； 置管深度： 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。 （六）置管注意事项 严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。 （六）置管注意事项 若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫5 ~10分钟 导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤 导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者体外 （六）置管注意事项 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 （六）置管注意事项 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 导管固定要牢固，以防脱出。 术后常规行低心回血实验 （七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。 另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。 1）插管