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深静脉置管的护理 概念 中心静脉置管是休克患者、重症患者及手术患者、术后患者监测、补液、输血、胃肠外营养、输入各种抢救药品的重要通路。给临床护理工作带来许多新的课题。 导管留置时间 颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为15~30天，股静脉置管留置时间不宜过长，以不超过72h为宜，因为股静脉置管易受患者排泄物的污染感染率较高。但对于治疗期较长且经济负担较重的患者应尽量延长深静脉置管留置时间，只要导管留置期间无并发症不影响置管不必换管。中心静脉导管留置时间的长短与护理质量密切相关，若置管一个月后，无明显感染征象，要做针眼及管液的细菌培养若有细菌产生立即拔管。 穿刺处的换药 有效的局部消毒可降低感染率 临床上常用0.5%碘伏作为皮肤消毒液，在换药的时候一定要严格无菌操作、戴口罩。 穿刺点的敷料24h更换一次，消毒薄膜敷料每5天更换一次，但穿刺点有渗血及敷料有污染，患者出汗较多，敷料松动时应及时更换。 用碘伏消毒穿刺点局部的时候，要以穿刺点为中心，由里向外环状消毒，消毒的范围直径要在10cm左右，包括在此范围内的部分中心导管。 注明换药日期时间，保持导管清洁，及时清除胶布痕迹。 测量管道长度的尺子要用碘伏消毒后在测量导管外露长度。先测量在消毒局部皮肤。 封官液的配制 浓度为125u/ml的肝素盐水是留置导管输液封官液的最佳浓度。 有出血倾向的患者禁止使用肝素盐水封管。 每6~8h封管一次，对于凝血机制正常的患者使用肝素盐水封管是安全的，肝素液的浓度越大，保留天数越长。 体外循环术后肝素液浓度要低，挠动脉冲洗液500ml+20mg肝素。 肝素盐水应每天配制，注明日期，超过24小时禁止使用。 封管方法 正确的封管方法可以延长导管使用时间，目前，临床上采用正压封管，就是边推注封管液边退针头的方法，每次注入封管液3~5ml，但是这种封管方法常有堵管现象，分析原因肝素帽橡胶密度很强，退针时容易将针头一下子退出套管外，达不到正常封官的目的。 封管方法 应将针头斜面刺入套管针内均匀推注封官液，边退边卡住导管上的夹子，注意不要用力挤压靠近穿刺点方向的导管，防止负压回血，这样不会引起负压封管，使静脉内压力和套管针压力基本平衡，使回流至套管针内的血量很少，抗凝作用增强，如果导管内可见回血，封管失败，应另封。 并发症的预防 感染的预防 堵管的预防 空气栓塞的预防 皮下血肿的预防 穿刺时并发症：误入动脉、血胸、气胸、乳糜胸、神经损害、心律失常等。 并发症的预防 深静脉置管相关感染的预防重点在日常护理和正确的无菌操作。 插管者术中应戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌衣、无菌包严格无菌以及严格无菌操作能减少中心静脉导管感染的发生。 导管的型号和感染发生密切相关，使用单腔导管感染明显低于双腔导管。 置管部位与导管感染相关，颈内静脉和锁骨下静脉明显低于股静脉。 并发症的预防 术后护理：换药时严格无菌操作，戴好口罩、帽子，按时及时换药，不允许三通、肝素帽及导管中有血迹，及时更换三通阀，冲洗导管。 导管相关性感染 符合下列条件之一即可诊断 1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现） 2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 3.经导管介入性操作，T＞38℃，局部有压痛，无其他原因可解释。 病原学诊断：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。 培养说明 导管尖端培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌数≥15cfu/ml平板即为阳性。 穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4~10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。 堵管的预防 置管时间越长堵管的可能性越大 堵管的常见原因是导管顶端的血栓形成，预防血液返流可以预防血栓形成。 原因 输液不通畅（三通阀忘记打开、巡视不及时、液体滴空、液体比较粘稠附壁，如卡文、脂肪乳，管道扭曲打折） 链接脱开 通过三通链接多路液体，如果只允许一路输入时，另几路输液器关闭但三通未关。 输液速度太慢，使导管内压力低于静脉压，尤其在患者咳嗽、烦躁、吸痰刺激时 原因 使静脉压升高，血液返流至导管内，凝血过程被激活，加上导管内缺乏纤容物质，最终在导管内形成血栓。 测中心静脉压时间过长，或三通忘记打开。 预防 细心、仔细、勤快 加强巡视保持输液通畅，避免管道扭曲打折。 三通该打开打开，该关闭时关闭，不输液时一定关闭三通阀。 在更换液体时应打开调节夹快速冲洗一下深静脉置管，输注卡文时定时打开夹子冲洗深静脉置管。 预防 在患者咳嗽、烦躁、吸痰刺激时一定观察输液是否通畅，导管内是否有回血，如果血液回流到导管内，应将导管内回流的血液及时冲入导管内 测中心静脉压时间不可过长，测压完毕不要忘记打开三通阀。 严格交接班，回抽或完全打开观察