白研-2009-NCCN-成人癌痛临床实践指南.pptVIP

乳癌骨转移病例报告 患者女性，57岁，主因左侧乳腺癌根治术后9年，右髋部疼痛1月入院 ? 9年前患者因左侧乳腺癌于邢台市清河县医院行乳腺癌根治术 术后病理为浸润性小叶癌。 ? 术后化疗6周期，1月前无诱因感右髋部疼痛， 1天前于山东省聊城市第二人民医院X线检查示：右侧股骨不除外转移瘤。 ?患者存在持续性静息痛，活动加重，自行应用止痛膏药外敷无效，出现食欲下降、睡眠差，运动受限等症状 ?为进一步诊治入我院外科后给予“曲马多”控制疼痛缓解不明显，后转入我科后行骨扫描及MRI检查诊断为： 乳癌术后 右髋关节骨转移 治疗经过 转入我科患者疼痛强度评分为7分 需要短效阿片类药物快速滴定，给予吗啡针剂10mg肌注，疼痛有效缓解 给药15分钟后给予再次评分为3分。 换算为口服吗啡控释片30mg Q12h维持治疗，疼痛控制稳定。 观察1周，夜间有爆发痛而随时加用吗啡5mg肌注，1周后患者在止痛药物及放疗共同作用下， 患者疼痛基本缓解，已不再需肌注吗啡，患者基本达到无痛。 再次评估，患者疼痛评分1分。 止痛药物逐渐减量，至出院前可停用吗啡，疼痛控制可。精神状态较入院时明显好转， 回家休息。 本患者癌痛对生活质量的严重影响 焦虑状态 睡眠障碍 食欲下降 疼痛可诱发： 2型糖尿病、高血压病、高脂血症、电解质失衡 癌痛对患者的身体严重影响 大约80%的晚期癌症患者伴有剧烈疼痛 剧烈的癌痛会导致患者： ? 心率加快 ? 血压升高 ? 血糖升高， ? 身体免疫力明显下降，体质衰竭以致死亡 我国流行病学对癌痛治疗的调查表明 占有全世界20%以上人口庞大基数的我国，对于癌痛的治疗： 吗啡消耗量只占全球消耗量的0.8% 哌替啶(杜冷丁)却占17% 实际上杜冷丁既不安全，疗效也有限 所以WHO并不推荐给慢性癌痛病人肌肉注射杜冷丁 NCCN 成人癌痛最新临床实践指南（2009）公布的背景与意义： 疼痛是肿瘤患者最常见的并发症之一，严重影响患者的 生存质量 目前对癌痛的认识不足，对癌痛规范治疗缺乏足够重视 推广疼痛规范化治疗的理念，大家学习2009NCCN指南 如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。 经过5个半衰期可以达到稳态。 如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换 瘙痒 过度 镇静 呼吸 抑制 精神运动 认知受损 谵妄 其他副作用 神经病理性疼痛的协同镇痛药 抗抑郁药：三环类(阿米替林/丙咪嗪等) 文法拉辛、安非他酮等 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药 局部用药：5%利多卡因贴片、1%NSAID-双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片 试用皮质类固醇 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 无法在能够耐受副作用的前提下达 到充分的镇痛效果 介入科转诊指征 由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能 疼痛科转诊指征 介入/疼痛专科治疗 其他治疗 社会心理支持 支持/技能训练 患者与家属宣教 强调向患者及家属传递的信息 非药物治疗 物理治疗/认知训练 如果怀疑或担心有药物误用和滥用存在，则进行相应咨询 处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物： 对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用NSAID NCCN成人癌痛临床实践指南 关键点： 全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理机制(躯体性、内脏性或神经病理性) 尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 重视不良反应的预防和处理 注重癌痛的综合治疗 2009 两版总的原则一致 新版临床指导性更强 新版内容更细化、更全面、更完善 NCCN成人癌痛临床实践指南2009 VS. 2008 小结 * 目前世界卫生组织（WHO）确立的三阶梯止痛原则是广泛接受的癌痛指南。它强调癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗，如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 虽然该原则是癌痛治疗优秀的指导教育工具，但事实上癌痛的处理远比“三阶梯治疗”的建议复杂得多。 * 那么，今天我们重点介绍的NCCN成人癌痛指南，它与WHO三阶梯止痛原则有什么区别呢？首先它在许多重要领域具有独树一帜的观点，主要包括以下五个方面的内容。 * 进行癌痛的全面筛查时，首先要进行疼痛强度的评分，那么，我们看一下目前的疼痛强度