脑病科危重患者专项护理常规.doc

PAGE PAGE 2 脑病科 （一）昏迷患者护理常规 观察要点 1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 2、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 3、观察患者水、电解质的平衡，记录24小时出入量，为指导补液提供依据。 4、注意检查患者粪便，观察有无潜血反应。 护理要点 1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 3、保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。 4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 5、促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。 6、维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 7、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。 9、预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不宜超过50℃ 10、预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2小时翻身一次。 11、眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。 健康教育 1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。 2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在的价值，以增加战胜疾病的信心。 （二）休克患者护理常规 观察要点 1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心律、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、血氧饱和度下降等表现。 2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 4、观察中心静脉压的变化。 5、严密观察每小时尿量，是否＜30 ml／h；同时注意尿比重的变化。 6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。 护理要点 1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时做好配血、输血准备。 3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧饱和度等监护。 4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测中心静脉压。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。 5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。 6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24小时出入量，注意电解质情况，做好护理记录。 7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。 8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。 9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按不同病因进行护理。 10、做好患者及家属的心理疏导。 11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。 指导要点 1、进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 2、指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 3、指导患者按时服药，定期随诊。 （三）脑疝护理常规 在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。 观察要点： 1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内