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广州市芳村区中医医院 复印住院病历资料申请表 申请人姓名 委托人姓名 科 室 病 案 号 申请时间 年 月 日 申 请 复 印 内 容 主管医生 签 名 年 月 日 科主任 签 名 年 月 日 医务科 签 名 年 月 日 病案室 签 名 年 月 日 备注 说明：1、如只需复印检查结果，不要求科主任签名。 2、身份证明附在申请表后。 申请复印住院病历资料流程 填妥申请书备齐所需证明材料医务科或就诊科室 填妥申请书 备齐所需证明材料 医务科或就诊科室 领取申请表 医务科 审批备案 病案室 复印 复印件加盖 病历核对章 《医疗机构病历管理规定》节录 第 六 条 除涉及对患者实施医疗活动的医疗人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。 第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十四条 公安司法机关因办理案件，需要查阅、复印件病历资料的，医疗机构应当在公安司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份后予以协助。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。