【中医病案评析（内科）5】.ppt

2、呃逆 患者，女，42岁，因左乳癌术后半个月，呃逆3天2000年10月24日就诊。 患者于1999年9月无意中发现左乳外侧有一肿块，约大枣大小，局部时有针刺样疼痛，无红肿，无发热及其他不适，疼痛与月经没有明显关系。在解放军总医院门诊查B超示；左乳实性占位，乳腺癌可能性大。病理会诊结果：乳腺腺癌伴乳头状瘤病。2000年10月8日住入普外科，于10月10日遂在全麻下行左乳象限切除加腋窝清扫，手术顺利，切口愈合良好。此次为进一步化疗住入院。患者3天前因进食凉西瓜后出现呃逆，呃声低沉有力，伴胃脘部发凉。发病以来无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无恶心、呕吐，无低热，体重无明显变化。目前纳差，疲乏，睡眠可，小便正常，大便稀。查体所见，一般情况可，心肺无异常。左乳缺如，左胸部可见一个20cm长手术瘢痕。腹部平坦，腹软，肝区轻度叩击痛。神经反射未见异常。 初诊(2000年10月24日)：症见呃逆，呃声低沉有力，伴胃脘部凉，纳差，疲乏，口淡不渴，无恶心、呕吐，睡眠可，小便正常大便稀，舌质暗红体胖、苔薄白，脉象迟缓。 证属胃寒之呃，治当温中散寒、降逆止呃。 处方：丁香10g，茯苓15g，柿蒂10g，干姜6g，吴茱萸3g，青皮10g，枳实10g，紫苏10g，小茴香10g，白术l5g，元胡10g，白芍10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 同时叮嘱患者每天自己按压内关穴、合谷穴5分钟，配合治疗。 二诊(2000年10月28日)：患者服上药3付后，一般情况稍有好转，诉还有呃逆，但次数明显减少，胃脘部凉也有好转，纳可，睡眠可，小便正常，大便可，舌质暗红体胖、苔薄白，脉象迟缓。 续用前法。 处方：丁香10g，茯苓15g，柿蒂10g，桂枝6g，附子10g，青皮10g，枳实10g，紫苏10g，小茴香10g，莪术15g，元胡10g，白芍10g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 同时叮嘱患者每天自己按压内关穴、合谷穴5分钟，配合治疗。 三诊(2000年11月4日)；患者服上药6付后，一般情况好，患者病情明显好转，无呃逆，纳可，睡眠可，小便正常，大便可，舌暗红，苔薄白，脉细。病情平稳，随访 3个月无复发。 简析：呃逆是一个临床常见的症状，可见于许多种疾病中，任何原因如引起膈肌痉挛均可发生，呃逆是横膈不自主的间歇性收缩运动，致使空气突然被吸入呼吸道内，同时伴有声带闭合，而产生的一种怪声．呃逆大都是轻微而自愈的，一生中每人几乎都经历过呃逆，偶然的呃逆，不足为奇，但如为持续性呃逆则极为难忍，有时可能严重地影响工作生活。呃逆的发生机制迄今尚未完全明了，一般相信呃逆是一种神经反射动作，其反射中心位于第3第4节颈脊髓，受延髓呼吸中枢的控制，刺激或冲动多自迷走 3、嘈杂 ①肝热犯胃 患者，男，53岁，工人。主因胃脘嘈杂、嗳气4年余，加重3个月，于1991年12月30日入院。 缘于1987年9月始，无任何诱因出现胃脘嘈杂不适，灼热感。在解放军总医院门诊就诊。行食管钡餐提示：食管中段主动脉弓下一轻度压迹，局部扩张度欠佳，但粘膜尚完整。遂进一步行上消化道造影：食管上段大约3cm的粘膜粗乱及边缘不规则，张力高。复做食管镜检查诊断为“慢性食管炎”，活检排除了食管癌。镜检之后出现嗳气、胸骨后烧灼感，疼痛较轻，无反酸、恶心及呕吐。间断服用 疏肝理气和胃中药煎剂（柴胡、枳壳、白芍、陈皮、香附、川芎、炒三仙、香橼、炙甘草等），症状减轻。今年9月病情复发，嗳气、胸骨后烧灼感加重，应用上述中药及降气和胃中药（半夏、陈皮、枳实、佛手、炒三仙、旋覆花、代赭石等）效果欠佳。发病以来，食欲尚可，二便自调，睡眠如常。患有原发性高血压8年，口服复方降压片，血压维持在正常范围。 西医诊断：①反流性食管炎；②原发性高血压。 初诊：胃脘嘈杂，嗳气，腹内灼热，纳可，便调，舌淡红略紫，苔薄白，脉弦细。 治拟疏肝清热，养阴和胃为法。 处方：柴胡6g，黄芩12g，清半夏6g，连翘10g，石斛10g，玄参15g，陈皮6g，枳壳6g，生三仙各6g，甘草6g。 6剂，每日1剂，水煎分2次服。 二诊：贪凉饮冷后症状加重，大便有时偏稀，舌质淡白，脉沉弦。 上方去连翘、玄参，加干姜6g，党参15g。 三诊：诸症均减，效不更方。1992年元月24日出院。前后服药共计30余剂，临床治愈。 2000年12月25日因病情复发，胃镜检查发现：距门齿28cm后壁6点见1.2cm×0.6cm片状白斑，稍凹陷，未见糜烂及溃疡，活检2块。病理诊断：萎 缩性胃炎伴急性胃炎，食管鳞状上皮增生。西医给予法莫替丁、果胶铋、吗叮啉、乳酸菌素片等治疗，效果不明显。鉴