原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
宁德市各统筹区基本医疗
保险异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单 位
此次异地就医医院
医院等级
病 区
床 号
住 院 号
居民身份证号码
（或医疗保险卡号）
电话
（手机）
1、
2、
入院诊断
出院诊断
病情摘要
经治医师签名： 科室主任签名：
年 月 日 年 月 日
身份证（或医疗保险卡）复印粘贴处
经核对确认，左边身份证复印件与住院患者一致，经治医生（或科主任）签名：
年 月 日
经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证复印件）
年 月 日
说
明
1、异地医疗参保人员住院应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医疗保险经办机构方予受理此次住院费用结算。
2、异地医疗参保人员住院时，若满一个月，应将其发生的医疗费用和疾病诊断说明书，由所在工作单位函告参保地医疗保险经办机构。
3、电话：0593-2885195
文档评论（0）