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职业健康体检委托书
苏州化工职业病防治院：
根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条“对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查”， “职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担”。现特委托苏州化工职业病防治院对我单位接触职业病危害因素作业人员职业健康体检。
委托体检项目清单
职业病危害因素或作业
姓名
性别
身份证号
联系电话
体检种类
支付方式
备注
体检种类：请在“上岗前；在岗期间；离岗时；离岗后；应急健康检查5类中选一个。
本清单不够或有其他需要可以另附页（也可在“体检人员信息表（exl文件）”中添加）。
计划安排在 月进行
委托单位（盖章） 单位法人代表（签字）
单位地址： 邮政编码：
联系部门： 联系电话：
联系人： 电话： 手机：
邮箱： 委托时间：
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