湛江城镇职工基本医疗保险参保人员.DOCVIP

湛江市城镇职工基本医疗 保险参保人员门诊特定病种申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 □在职 □退休 单位名称 就诊定点 医院 身份证号码 申请人 联系电话 病历所属 医院 住院号 申请病种 名称 □肺结核 □系统性红斑狼疮 □类风湿性关节炎 □慢性肾小球肾炎 □癫痫(需长期服药的) □精神分裂症 □帕金森氏综合症 □地中海贫血或海洋性贫血 □慢性再生障碍性贫血 □恶性肿瘤（非放化疗） □高血压2级及以上(伴有心、脑、肾、血管损害) □慢性肾衰竭（药物治疗） □心脏病合并心功能不全2级及以上 □糖尿病并发心、脑、肾等器官的功能损害 □慢性阻塞性肺疾病（中度及中度以上） □慢性病毒性肝炎（活动期） □肝硬化 □中风后遗症 □白血病 □甲状腺功能亢进（放射治疗） □血友病 □恶性肿瘤（放、化疗治疗） □慢性肾衰竭（透析治疗） □器官移植术后抗排异治疗 打“√” 申请资料 □住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱） □实验室检查单 □特殊检查单 打“√” 社保局专家库专家审核意见 签名： 年 月 日 签名：