临床路径相关表单-医务部-陕西中医药大学附属医院.DOCVIP

陕西中医药大学附属医院 临床路径管理患者知情同意书 科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 入院诊断 路径名称 谈话内容： 临床路径管理是由医护人员对一定诊断和手术做出的最恰当的、有序的和有时间性的诊疗护理计划，可能会减少你的住院时间，降低你的医药费用支出。但诊疗过程需要你的密切配合。 临床路径只是你本次住院主要疾病的诊疗计划，在实施过程中由于病情变化，或出现其他需要紧急处置的疾病状况，医务人员会随时决定退出路径。 路径管理中的诊疗项目一经过科学论证，进入和退出路径完全是因你的病情需要，不代表执行路径管理中有任何过失。 其他需要说明的问题。 特别约定： 和其他治疗措施一样，临床路径是一套完整医疗护理方案，在一定程度上可以规范医疗行为，降低医疗风险，但不能消除疾病及治疗带来的风险和并发症。 医学还有许多未被认识的领域，因此，任何疾病和治疗手段都有一定的风险，游侠风险是医务人员与现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见，但却无法完全避免和防范的并发症。若医疗过程有特殊情况变化，我们将积极组织处置与抢救，请患者和家属积极配合，并予以理解。 签署同意书后即表明愿意承担因疾病本身或现有医疗技术所限的医疗意外及并发症，包括二不限于同意书中所记录的内容。 患者（委托代理人）意见： 患者（委托代理人）签字： 与患者关系： 年 月 日 医 师 签字： 年 月 日 此表由经治医师填写，须在进入路径管理前及时完成，按医疗文书管理 陕西中医药大学附属医院 患者进入临床路径准入评估 姓名 性别 年龄 科室 住院号 入院第一诊断 临床路径名称 入院时间 年 月 日 时 分 评估时间 年 月 日 时 分 序号 评 估 内 容 结 果 1 第一诊断与路径符合情况 符合□ 不符合□ 2 疾病状况 一般□ 急□ 危重□ 3 住院期间需要治疗的其他疾病 有□ 无□ 4 影响进入临床路径的情况 有□ 无□ 5 路径使用药物禁忌 有□ 无□ 6 路径使用治疗技术项目禁忌 有□ 无□ 7 进入路径的预期效果 良好□ 一般□ 较差□ 8 与患者及家属的沟通状况 良好□ 一般□ 较差□ 9 疾病治疗的关键技术 成熟□ 一般□ 10 可能出现的紧急情况有无应急预案 1） 2） 3） 有□ 无□ 11 评估意见： 12 需要说明的问题 经治医生 路径管理员 科主任 陕西中医药大学附属医院 临床路径变异记录单 科室 床号 住院号 第一诊断 路径名称 入院日期 年 月 日 主治医师 病患名条粘贴处 出院日期 年 月 日 个案管理员 Ⅰ．变异项目（可复选） A．病 人 、 家 属 因 素 D ． 出 院 计 划 因 素 A1 □ 病情变化（含并发症） D1 □ 等到合适的专科，转院 A2 □ 入院及合并有其他疾病 时机和机构 A3 □ 要求其他治疗（或会诊） D2 □ 病人家属拒绝出院安排 A4 □ 无法配合医护指导 D3 □ 家属不能按预定时间接 A5 □ 其他 病人出院 B．医 疗 提 供 者 因 素 D4 □ 经济问题不愿接病人出 B1 □ 主治医师确定 院