2019蛛网膜下腔出血诊治指南.ppt

一般内科治疗 液体和电解质 建立静脉通道 留置导尿管 开始的输液量为3I/d（0.9%的等张盐水），并根据经口摄入量调整输液量 对于低钠血症及发热引起的水分丢失患者，治疗目标同样是等血容量 每天至少检测电解质、血糖和白细胞计数1次 为了避免那些增高颅内压的情况，患者应卧床休息，并在闭塞动脉瘤前考虑使用止吐药、缓泻药和止痛药。 只有当血糖浓度10mmoI/I时才需要治疗高血糖。 应使用药物和物理方法治疗发热。 ? 关于类固醇使用的声明 ?没有证据表明类固醇对SAH患者有效（IV级推荐，C级证据）。 关于痫性发作处理的推荐 1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。 2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IV级推荐，C级证据）。 六、手术和血管内治疗 AHA/ASA指南： 1.对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率（I级推荐，B级证据）。 2.建议尽可能完全闭塞动脉瘤（I级推荐，B级证据）。 3.应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管介入医生共同商讨，制定治疗方案（I级推荐，C级证据）（修订的推荐）。 4.对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者，应考虑行血管内栓塞（I级推荐，B级证据）（修订的推荐）。 5.如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查（时机和方法应个体化），如发现临床明显的动脉瘤残留，则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗（I级推荐，B级证据）（新推荐）。 6.对于合并大的脑实质内血肿（50mI）、MCA动脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹闭；而年龄较大（70岁）、临床分级不良（WFNS IV/V级）以及基底动脉尖的动脉瘤，则倾向于仅行血管内栓塞（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。 7.支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高，只有风险较小的情况下方可考虑（III级推荐，C级证据）（新推荐） 六、手术和血管内治疗 ESO指南： 治疗时机的推荐意见 1.在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有可能，应在发病72h内进行干预。 2.该治疗决策不应受到临床分级的影响（III级推荐，C级证据） 六、手术和血管内治疗 出血干预预防的推荐意见 1.最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行多学科讨论。 2.如有可能，应让患者知晓讨论并参与决策。 3.如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，则首选在栓塞治疗（I级推荐，A级证据）。 4.一般来说，夹闭还是栓塞主要取决于3个方面的因素：（1）患者情况：年龄、并发病、是否伴有脑出血、SAH等级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况（III级推荐，B级证据）；（2）医生情况：资质、技术技能（III级推荐，B级证据）；（3）多学科支持程度（III级推荐，B级证据）。 5.aSAH中，支持外科夹闭的因素包括：年龄较小、伴有占位性脑出血（II级推荐，B级证据）以及下列动脉瘤特征：（1）部位MCA和胼周动脉瘤（III级推荐，B级证据）；（2）宽颈动脉瘤（III级推荐，B级证据）；（3）存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉（III级推荐，B级证据）；（4）其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征（IV级推荐，C级证据）。 6.血管内介入治疗（弹簧圈栓塞）的支持因素包括：年龄70岁（II级推荐，B级证据），不伴占位性脑出血以及具有下列动脉瘤特征（1）后循环动脉瘤；（2）窄颈动脉瘤；（3）单叶形动脉瘤（III级推荐，B级证据）。 7.老年患者不应因为年龄因素而不予治疗，治疗决策应取决于患者的临床身体状况。 七、医院诊疗水平的要求 AHA/ASA指南： 1.接诊数量少的医院（aSAH病例10例/年）应尽快将患者转诊至接诊数量多的医院（aSAH病例35例/年），此医院还应有经验丰富的脑血管外科、血管内治疗医师和神经重症监护室（I级推荐，B级证据）（改进推荐）。 2.每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行监测（IIa级推荐，C级证据）（新推荐）。 3.应有一个医院资格审查流程，以确保从事动脉瘤治疗的医师能达到培训的标准（IIa级推荐，C级证据）（新推荐）。 八、麻醉管理 AHA/ASA指南： 1.在动脉瘤手术过程中可能需要尽量减少降低血压的幅度和持续时间（IIa级推荐，B级证据）。 2.对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压，尚无足够的研究资料作出特定的推荐意见，但这种措施或许是合理的（IIb级推荐，C级推荐）。 3.在动脉瘤手术期间不常规推荐使用诱导性低温，但在经过选择的病例可能是一种合理的选择（III级推荐，B级证据）。 4.在动脉瘤手术过程中要预防高血糖（IIa级推荐，B级证据）。 5.在经选择后，破裂动脉瘤的血管内治疗采用全麻是有益的（IIa级推荐，C级证据）