脊动脉血管摄影检查同意书-长庚医院.PDF

脊動脈血管攝影檢查同意書 受檢者 姓名 ： 出生日期 ： 年 月 日 一 式 病歷號碼 ： 二 一、經 醫師診察後 ，擬建議實施檢查(如醫學名詞不清楚 ，請加上簡要解釋) 聯 ： 1.建議檢查原因: 一 2.建議檢查名稱: 脊動脈血管攝影檢查 、 醫 師 二 、醫師之聲明醫師之聲明 (有告知項目打 「VV」) 醫師之聲明醫師之聲明 VV ↓ 1.說明醫師 病 (1)我已經儘量以受檢者所能瞭解之方式 ，解釋這項檢查之相關資訊，特別是下列事項： 人 需實施檢查之原因 不實施檢查可能之後果 ↓ 其他可替代之檢查方式 如另有檢查相關說明資料 ，我並已交付受檢者 檢 (2)受檢者問題詢問與答覆 ： 查 （1） （2） 室 （3） ↓ 說明醫師 ： 日期： 年 月 日 時 分 存 立同意書人 ： 關係 ：受檢者之 日期 年 月 日 時 分 病 2.執行醫師 歷 (1)我已經儘量以受檢者所能瞭解之方式 ，解釋這項檢查之相關資訊，特別是下列事項： 檢查步驟 、範圍、風險 檢查併發症及可能處理方式 預期檢查後 ，可能出現之暫時或永久症狀 如另有檢查相關說明資料 ，我並已交付受檢者 (2)受檢者問題詢問與答覆 ： （1） （2） （3） 執行醫師 ： 日期 ： 年 月 日 時 分 三、受檢者之聲明受檢者之聲明 受檢者之聲明受