医疗文书书写基本规范课件.pptVIP

日常病程记录 要求：记录时间，另起一行记录内容；病危每天至少1次，病重至少2天一次，稳定至少3天一次，前者时间到分钟。 *内容：a、病人主观感觉（症状） b、体检情况 c、辅助检查结果 d、综合分析 e、下一步诊疗措施 精品 上级医师查房记录 对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房：入院48h内。姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况确定。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（*注意减负） 科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 精品 疑难病例讨论记录 由科主任或副主任医师以上主持，有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人（*及其职称）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（*包括病史报告简要）及主持人小结意见等。 精品 抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。即时完成（特殊情况6h内补记并注明) 。 内容:病情变化情况、抢救时间及措施、(*转归和注意事项)、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应当具体到分钟。 精品 有创诊疗操作记录 即时完成。 内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 精品 会诊记录 会诊记录应另页书写。 申请会诊记录：简要病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的。（*三要素+诊疗情况+理由+目的） 会诊意见记录：常规会诊24h内完成，急会诊10m内到场。包括会诊意见(*三要素+分析+诊断+处理)、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 精品 术前小结 经治医师完成 内容 简要病情(*三要素）：入院时情况及治疗经过等 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 手术者术前查看患者相关情况等 精品 术前讨论记录 病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 精品 麻醉同意书的内容 患者姓名、性别、年龄、病案号、科别 术前诊断、拟行手术方式 拟行麻醉方式 基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况 患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期 精品 麻醉术前访视记录 对拟施麻醉进行风险评估。 内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史(*症状+体征)、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 精品 麻醉记录 麻醉经过及处理措施的记录。另页。 内容：一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 精品 麻醉术后访视记录 对术后麻醉恢复情况进行访视。 内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱(*麻醉相关医嘱)、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 精品 手术记录 反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。(24h内、另页) 书写者：术者or一助(术者签名） 内容 一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号） 手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法 手术经过 术中出现的情况及处理等(*含送检标本、出血量估计、并发症等) 精品 手术安全核查记录 实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施 时机：麻醉实施前、手术开始前和病人离室前 内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等等，输血的病人的血型、用血量进行核对。三方核对、确认并签字。 精品 手术清点记录 完成者：巡回护士。即时完成。另页。 清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。 记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 精品 术后首次病程记录 完成者：参加手术的医师。即时。 内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术