收集个人资料声明.docVIP

Form-Chi AIR-LRP(2016年版) 收集個人資料聲明 收集資料的目的 你填寫本呈報表格時所提供的個人資料，會由衞生署作醫療儀器事故調查及處理所用。 接受轉介人的類別 你所提供的個人資料，主要由本署內部使用，但亦可能於有所需要時因以上第1 段所列目的向其他政府部門或有關人士披露。此外，資料只可於你同意作出該種披露或在作出該種披露是《個人資料(私隱)條例》所允許的情況下，才向有關方面披露。 查閱個人資料 根據《個人資料（私隱）條例》第18 條和22 條以及附表1 第6 原則所述，你有權查閱及改正個人資料，包括有權取得你於以上第1 段所述情況下所提供的個人資料。應查閱資料要求而提供資料時，可能要徵收費用。 查詢 有關所提供個人資料(包括查閱或改正該等資料)的查詢，應送交衞生署醫療儀器管制辦公室行政主任(電話號碼：3107 8453；傳真號碼：3157 1286；電郵地址： HYPERLINK mailto:eo_mdco@.hk eo_mdco@.hk)。查詢時，請引用本署檔號以便跟進。  醫療儀器管制辦公室 有關醫療儀器的醫療事故呈報表格 本表格供本地負責人呈報在香港發生的醫療事故。 本地負責人報告編號 FORMTEXT 醫療儀器管制辦公室報告編號(只供本辦公室填寫) FORMTEXT I. 行政資料 III. 醫護機構資料 (選填部分) 1. 報告類別 (請選一項)： 1. 機構名稱 FORMTEXT FORMCHECKBOX 初步 FORMCHECKBOX 跟進 FORMCHECKBOX 最後 FORMCHECKBOX 趨勢 2. 聯絡人姓名 FORMTEXT 2. 事故分類： 3. 機構報告編號 FORMTEXT FORMCHECKBOX 嚴重公眾健康問題 FORMCHECKBOX 死亡 4. 地址 FORMTEXT FORMCHECKBOX 嚴重受傷 FORMCHECKBOX 其他須呈報事故 FORMTEXT 3. 本報告日期 (年／月／日) FORMTEXT 4. 事發日期 (年／月／日) FORMTEXT 5. 電話 FORMTEXT 6. 傳真 FORMTEXT 5. 本地負責人知悉事故日期 (年／月／日) FORMTEXT 7. 電郵 FORMTEXT 6. 預計下次報告日期 (年／月／日) FORMTEXT IV. 儀器資料 提交本報告的本地負責人的資料： 儀器資料： 7. 姓名 FORMTEXT 1. 醫療儀器管制辦公室表列號碼 FORMTEXT 8. 公司 FORMTEXT 2. 廠名 FORMTEXT 9. 地址 FORMTEXT 3. 品牌 FORMTEXT FORMTEXT 4. 型號 FORMTEXT 5. 目錄編號 FORMTEXT 6. 序號 FORMTEXT 10. 電話 FORMTEXT 11. 傳真 FORMTEXT 7. 批號 FORMTEXT 12. 電郵 FORMTEXT 製造商資料： 13. 也獲提供本報告的其他規管機構： 8. 製造商名稱 FORMTEXT FORMTEXT 9. 聯絡人 FORMTEXT 10. 地址 FORMTEXT FORMTEXT II. 臨床事故資料 1. 事故說明： 11. 電話 FORMTEXT 12. 傳真 FORMTEXT FORMTEXT 13. 電郵 FORMTEXT 14. 事發時儀器的操作者： FORMCHECKBOX 醫護專業人員 FORMCHECKBOX 病人 FORMCHECKBOX 其他 FORMCHECKBOX 沒有 15. 儀器的用法： FORMCHECKBOX 初次使用 FORMCHECKBOX 重用只供單次使用的儀器 FORMCHECKBOX 再次使用可再用的儀器 FORMCHECKBOX 再度維修／翻新 FORMCHECKBOX 其他 (請註明)： FORMTEXT 16. 儀器的處置方法／現在位置： FORMTEXT 2. 受影響人數 FORMTEXT 3. 儀器數量 FORMTEXT V. 製造商的調查結果 VI. 病人資料 (選填部分) 1. 製造商的儀器分析結果： 1. 事發時的年齡 (月、年) FORMTEXT FORMTEXT 2. 性別 (男／女) FORMTEXT 3. 體重 (公斤) FORMTEXT 4. 牽涉病人的儀器的清單 (見第IV部分)： FORMTEXT 5. 已採取與護理病人有關的修正行動： FO