2012年脓毒血症指南阅读.pptxVIP

2012年脓毒血症指南阅读sepsis 新的诊断标准2001 年12 月SCCM、ACCP、美国胸科学会、欧洲危重病医学会联合制定新的诊断标准主要包括: (1) 一般指标[除1991 年的指标外增加了代谢指标(强化胰岛素治疗) 、意识改变及液体正平衡] 。(2) 炎症指标(增加了C 反应蛋白和前降钙素两项) 。(3) 血流动力学指标(高排、低阻、氧摄取率降低) 。(4) 组织灌注变化(皮肤灌注改变、高乳酸血症) (5) 器官功能障碍(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指标异常、高胆红素血症) 。2001 年sepsis 诊断标准一般指标：发热(中心体温 38. 3 ℃)，低温(中心体温 36. 0 ℃)，心率 90 次Pmin 或 同年龄段正常心率+ 2 个标准差，气促 30 次Pmin，意识改变，明显水肿或液体正平衡( 20 mlPkg 超过24 h)，高糖血症(血糖 6. 7 mmolPL 或120 mgPdl) 而无糖尿病史炎症反应参数：白细胞增多(白细胞计数 12 ×109PL)，白细胞减少(白细胞计数 4 ×109PL)，白细胞计数正常,但杆状核细胞 0. 10，血浆C 反应蛋白 正常值+ 2 个标准差，前降钙素 正常值+ 2 个标准差血流动力学参数：低血压b〔收缩压 90 mm Hg ,平均动脉压 70 mm Hg ,或成人收缩压下降 40 mm Hg ,或按年龄下降 2 个标准差〕，混合静脉血氧饱和度 70 %b，心排指数 3. 5 LP(min·m2) 器官功能障碍指标：低氧血症(PaO2、PFiO2 300 mm Hg)，急性少尿[尿量 0. 5 mlP(kg·h) 或45 mmolPL 的渗透浓度至少2 h]，肌酐增加 5 mgPL，凝血异常(国际标准化比率 1. 5 或活化部分凝血活酶时间 60 s)，腹胀(肠鸣音消失)，血小板减少症(血小板计数 100 ×109PL)，高胆红素血症(总胆红素 40 mgPL 或70 mmolPL)组织灌流参数：高乳酸血症( 1 mmolPL)，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑初始复苏和感染问题?全身性感染诱发的组织低灌注定义：表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L 1.6小时复苏目标： a维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg b.?平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr d.?中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%或65%2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标注：对于不能提供中心静脉血氧饱和度或者混合静脉血氧饱和度以乳酸正常为复苏终点，对于可以提供上述参数者可以结合上述参数及乳酸的正常为复苏终点。对于已经达到上述指标者，如果可以结合中心静脉动脉二氧化碳分压高于6mmHg作为复苏终点则最佳。初始复苏和感染问题集束治疗 3小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标本；广谱抗生素的应用；低血压或者血乳酸4mmol/L时给予30ml/kg晶体液复苏。6小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体复苏后如果持续低灌注状态，测量CVP、SCVO2(使其达标）；初始液体复苏后乳酸增高者复查血乳酸。?2008年指南：6小时目标 ：a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg， b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg，c)尿量≥0.5ml/kg/h，d)中心静脉血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% ，e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）脓毒症的筛查和技术改进1?推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗2应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后3 只要不明显延误( 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期( 48 hr)留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液（推荐级别仍维持1C）。4当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡聚糖（推荐级别2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测5?推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考