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桃園市輔具資源中心106.03修訂版 桃園市輔具資源中心輔具評估服務申請暨通報單 備註:打＊號為必填 填表日期: 年 月 日 ＊個案姓名 ＊身份證字號 出生日期 年 月 日 性別 FORMCHECKBOX 男 FORMCHECKBOX 女 ＊障礙類別 舊制度 FORMCHECKBOX 肢體障礙 FORMCHECKBOX 重要器官失去功能 FORMCHECKBOX 聲音或語言機能障礙 FORMCHECKBOX 染色體異常 FORMCHECKBOX 失智症 FORMCHECKBOX 平衡機能障礙 FORMCHECKBOX 視覺障礙 FORMCHECKBOX 自閉症 FORMCHECKBOX 植物人 FORMCHECKBOX 慢性精神疾病 FORMCHECKBOX 聽覺障礙 FORMCHECKBOX 多重： FORMCHECKBOX 罕見疾病患者 FORMCHECKBOX 智能障礙 FORMCHECKBOX 顏面損傷 新制度 FORMCHECKBOX 第一類 FORMCHECKBOX 第四類 FORMCHECKBOX 第七類 ICF碼： FORMCHECKBOX 第二類 FORMCHECKBOX 第五類 FORMCHECKBOX 第八類 ICD碼： FORMCHECKBOX 第三類 FORMCHECKBOX 第六類 FORMCHECKBOX 其他： ＊障礙程度 FORMCHECKBOX 無手冊 FORMCHECKBOX 輕度 FORMCHECKBOX 中度 FORMCHECKBOX 重度 FORMCHECKBOX 極重度 疾病別 FORMCHECKBOX 脊髓損傷 FORMCHECKBOX 腦中風 FORMCHECKBOX 失智症 FORMCHECKBOX 肌肉萎縮症 FORMCHECKBOX 小兒麻痺 FORMCHECKBOX 關節炎 FORMCHECKBOX 截肢 FORMCHECKBOX 運動神經元疾病 FORMCHECKBOX 腦性麻痺 FORMCHECKBOX 植物人 FORMCHECKBOX 腦外傷 FORMCHECKBOX 小腦萎縮症 FORMCHECKBOX 巴金森氏症 FORMCHECKBOX 癌症 FORMCHECKBOX 自閉症 FORMCHECKBOX 白內障 FORMCHECKBOX 青光眼 FORMCHECKBOX 視網膜病變 FORMCHECKBOX 先天性聽損 FORMCHECKBOX 老年性重聽 FORMCHECKBOX 突發性耳聾 FORMCHECKBOX 小耳症 FORMCHECKBOX 其他：　 　　　 ＊聯絡電話 ＊聯絡人 與個案關係 案_______ ＊通訊住址 ＊戶籍地址 FORMCHECKBOX 同通訊地址 ＊身份別 FORMCHECKBOX ㄧ般戶 FORMCHECKBOX 中低收入戶【41】 FORMCHECKBOX 低收入戶【28】 ＊輔具項目 必評 FORMCHECKBOX 手動輪椅 FORMCHECKBOX 電動輪椅 FORMCHECKBOX 電動代步車 FORMCHECKBOX 擺位系統 FORMCHECKBOX 輪椅座墊 FORMCHECKBOX 移位類輔具 FORMCHECKBOX 語音手機 FORMCHECKBOX 行動/影像電話機 FORMCHECKBOX 個人衛星定位器 FORMCHECKBOX 人工講話器 FORMCHECKBOX 電腦輔具 FORMCHECKBOX 盲用軟體(○放大軟體 ○報讀軟體) FORMCHECKBOX 點字輔具(○點字機 ○點字觸摸顯示器) FORMCHECKBOX 低視能輔具(○濾光眼鏡 ○望遠鏡 ○放大鏡 ○擴視機) FORMCHECKBOX 爬梯機(樓梯升降椅) FORMCHECKBOX 居家無障礙： 可評 FORMCH