淋巴瘤合并HBV感染患者管理中国专家共识大中小淋巴瘤是原发于.DOCVIP

淋巴瘤合并HBV感染患者管理中国专家共识 淋巴瘤是原发于淋巴结及其他淋巴组织的血液系统恶性肿瘤，传统分类方法将其分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），其中以NHL较为常见而且危害更大。 每年全球范围约有360 000 例新诊断的淋巴瘤患者，而有（1.9~3.6）/10 万人死于NHL。B 细胞淋巴瘤是最常见的NHL，约占每年初发NHL患者的一半以上。对于中国人群而言，淋巴瘤已经成为严重威胁人民健康的重要疾病之一。 近几年，淋巴瘤的诊治也取得了显著的进展，尤其是B细胞淋巴瘤，随着利妥昔单抗的出现，患者的长期存活率得到明显改善。在联合应用以蒽环类为基础的化疗方案后，侵袭性B细胞淋巴瘤患者的5 年总生存率由原先的40%~50%提高到60%~70%。 淋巴瘤是与免疫异常相关的疾病，病毒感染可以引起免疫异常；淋巴瘤的治疗会引起免疫抑制，而免疫抑制可能引起病毒再激活。因此与治疗相关的特殊并发症也日益增多，影响临床医师的治疗抉择。乙型肝炎病毒（HBV）再激活就是其中比较棘手和突出的问题。 HBV再激活是指非活动性或既往有HBV感染史但目前已缓解的HBV感染患者，外周血中HBVDNA在短期内突然出现或明显上升。淋巴瘤患者发生HBV再激活一方面增加患者肝炎发病率及相关死亡率，另一方面会导致患者中断有效的淋巴瘤治疗措施，间接地影响患者生存及预后。 对此，美国国立综合癌症网络（NCCN）NHL 治疗指南中指出，HBV 表面抗原（HBsAg）或HBV核心抗体（抗-HBc）阳性的淋巴瘤患者，在化疗和利妥昔单抗治疗期间易发生HBV再激活、肝功能异常甚至肝衰竭死亡，因此应该监测病毒负荷量并预防性给予抗病毒治疗。 我国是HBV 感染的高发地区，约有慢性HBV 感染者9 300 万例，其中慢性乙型肝炎患者约3 000 万例。我国一般人群HBsAg 阳性率约为7.2%，NHL 患者HBsAg 阳性率为12%~30%，75%~80%为B细胞淋巴瘤。淋巴瘤患者化疗后再激活率高于其他肿瘤，HBsAg 阳性者化疗后病毒再激活率为24%~53%。 为了规范我国临床医师对淋巴瘤患者的诊疗行为，提高淋巴瘤的整体治疗水平，2013 年中华医学会血液学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会，联合中华医学会肝病学分会共同研讨制订了《淋巴瘤合并HBV感染患者管理中国专家共识》 。本文拟对新修订的专家共识进行解读。 淋巴瘤患者发生HBV再激活取决于多种因素。目前已知的可引起淋巴瘤患者病毒再激活的抗淋巴瘤治疗包括皮质激素、细胞毒类药物（如蒽环类、烷化剂等）、免疫抑制剂（沙利度胺等）、利妥昔单抗、阿伦单抗以及造血干细胞移植。 HBV 再激活的病死率各报道差异较大，范围是4%~89%。因此对于淋巴瘤合并HBV感染的患者，如何监测HBV的复制，如何预防性抗病毒治疗，如何调整抗病毒和抗淋巴瘤治疗方案以及如何进行停药后的监测将决定着患者的预后及生存状况。 首先，专家共识对于HBV再激活给出明确定义，结合美国肝病学会（AASLD）和日本专家于2012 年提出的建议，对于HBsAg 阳性患者，血清HBV DNA 由不可测变为可测或超过基线水平≥ 1 个对数级，或乙型肝炎e 抗原（HBeAg）阴性患者血清HBeAg 转阳则认为HBV 再激活；而对于HBsAg 阴性/抗-HBc 阳性患者，血清HBsAg 转阳，或血清HBV DNA 由不可测变为可测则认为HBV再激活。 这一定义较全面地考虑到了不同基线HBsAg水平患者的乙型肝炎血清标志物变化情况，能准确地反映患者治疗中HBV再激活的过程，为临床医师判断HBV再激活提供充分依据。 其次，鉴于各主要国际指南对于筛查和监测的推荐意见不统一，专家共识明确了淋巴瘤患者治疗前全面筛查、治疗期间及结束后严密监测的策略。淋巴瘤患者在接受化疗或者免疫化疗之前，应检测乙型肝炎血清标志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc）和肝功能以充分了解患者的HBV感染状态。 对于HBsAg 和（或）抗-HBc 阳性的患者要给予充分重视，进一步检测病毒载量（HBV DNA）。在化疗和（或）抗病毒治疗过程中，应密切监测患者的乙型肝炎血清标志物、HBV DNA、肝功能；同时观察患者是否存在黄疸、腹水、凝血异常及脑病等肝衰竭征象并给予有效治疗。 此外，对于HBsAg 阴性/抗-HBc阳性淋巴瘤患者，HBV再激活通常发生在停止化疗以后，甚至发生在停止抗病毒治疗以后，因而治疗结束后也应密切监测和随访。 另外，针对HBV感染的患者所进行的预防性抗病毒治疗策略目前仍存在一定争议。一般而言，HBsAg 阴性或抗-HBc 阳性、HBV DNA不可测的患者，若能保障患者对监测的依从性，可以严密监测，一