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消化系统病例分析 病例 1 食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 病例 2 上腹部疼痛，反酸 病例 3 腹痛，恶心、呕吐 病例 4 黏液脓血便伴腹痛 病例 5 黄疸、柏油样便、谵妄 病例 6 上腹部疼痛，黑便，呕血 病例 7 腹胀，黑便，呕血 病例 1 食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 赵× × ，男性，56 岁。 主诉食欲不振 5 年，呕咖啡样物 1 天，意识错乱 5 小时。 现病史近 5 年来常有食欲不振、 厌油食。1 天前患者呕咖啡样物 2 次， 呈喷射状，含有血凝块，总量约 800ml ，未排黑便。 5 小时前烦躁不 安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。 1 小时前患者处于熟睡状态， 可以唤醒，但不能正确回答问题。 既往史 15 年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。 6 年前复查肝功和肝 炎病毒标志， 除表面抗原、 核心抗体及 e 抗体阳性外， 其余结果均正 常。5 年前行腹部超声检查提示肝硬化。 2 年前行胃镜检查提示食道 静脉曲张。无长期大量饮酒史。 体格检查 T 37.0℃，P 90 次/分，R 18 次/分，Bp 100/60mmHg 。嗜 睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部 及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及， 脾肋下 3cm，移动性浊音阳性， 肠鸣音正常。 腱反射亢进及肌张力增 强，扑翼样震颤（ +）。 问题 1 该患者临床诊断有哪些疾病？ 解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝 性脑病三期。 问题 2 该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程 度？ 解说根据疾病发展的时间顺序， 该患者的病史有如下特点： ①有明确 的肝病病史： 15 年前患有乙型肝炎， 6 年前仍有表面抗原、核心抗 体及 e 抗体阳性。② 5 年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症 状。③上消化道出血： 呕咖啡样物约 800ml ，呈喷射状， 含有血凝块。 ④5 小时前有精神错乱和行为异常： 烦躁不安， 衣冠不整， 乱扔东西， 随地便溺。⑤目前处于嗜睡状态。 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果， 该患者为乙型肝炎后肝 硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。 问题 3 以上体格检查有何特点，说明了什么？ 解说①该患者的生命体征基本正常， 但处于嗜睡状态， 说明目前有神 经系统异常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患 者已经处于肝硬化失代偿期。 ③腱反射亢进及肌张力增强， 可能是有 毒物质作用于大脑的反应。 综合以上体征的特点， 对问题 2 的推论进 行了进一步论证。 问题 4 该患者肝性脑病的诱因是什么？ 解说该患者肝性脑病的诱因， 可能是由于上消化道出血造成肠道产氨 增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每 100ml 血液约含有 20g 蛋白质。 问题 5 该患者为什么不能用肥皂水灌肠？ 解说患者出血后肠道积血， 分解产生氨， 非离子型氨（NH3）有毒性， 且能透过血脑屏障。离子型氨（ NH4+ ）呈盐类形式存在，相对无毒， 不能透过血脑屏障。 NH3 与 NH4+ 的相互转化受 pH 梯度的影响。当 结肠内 pH6 时，NH3 从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当 pH6 时，NH3 大量入血。肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离 子型氨（NH4+ ）转化成非离子型氨（ NH3），从而加重病情。食醋水 为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（ NH3 ）转化成离子型胺 （NH4+ ），从而减少氨的吸收。 问题 6 肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？ 解说肝性脑病常表现为精神症状， 极易误诊为精神病， 以致延误病情。 还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏 迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。 问题 7 该病的出血原因可能有哪些？应做哪些检查？ 解说上消化道出血常见的原因有： ①消化性溃疡。 ②肝硬化食管胃底 静脉曲张破裂出血。③急性糜烂出血性胃炎。④胃癌。待胃镜检查以 明确出血原因。 问题 8 结合病情演变，此时该患者应如何治疗？ 解说 ①积极控制出血药物治疗， 必要时可行三腔两囊管压迫止血、 镜下治 疗或外科手术。 ②针对肝性脑病 a.减少肠内毒物的生成和吸收： 禁蛋白质饮食， 杀灭 肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。 b.促进有毒物质的代谢清除， 纠正氨基酸代谢的失调： 应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、 精氨 酸及六合氨基酸等。 c.对症治疗： 纠正电解质紊乱、 保护脑细胞功能， 保持呼吸道通畅，防治脑水肿。 案例短评本病例是上消化道出血后出现肝性脑病的典型病例。 提示医 生应熟知肝性脑病的诱因， 对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防 肝性脑病的发生。 （孟祥伟） 病例 2 上腹部