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处方点评工作表 医疗机构名称： 医院 点 评 人： 处方日期： 填表日期： 序 号 处方号 年龄 ( 岁) 诊断 药品 品种 抗菌药 （0/1 ） 注射剂 （0/1 ） 国家基 本药物 品种数 药品通 用名数 处方 金额 处方 医师 审核、 调配 药师 核对、 发药 药师 是否 合理 （0/1 ） 存在问题 问题 （代 码） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 - 1 - / 7 18 序 号 处方号 年龄 ( 岁) 诊断 药品 品种 抗菌药 （0/1 ） 注射剂 （0/1 ） 国家基 本药物 品种数 药品通 用名数 处方 金额 处方 医师 审核、 调配 药师 核对、 发药 药师 是否 合理 （0/1 ） 存在问题 问题 （代 码） 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 - 2 - / 7 40 序 号 处方号 年龄 ( 岁) 诊断 药品 品种 抗菌药 （0/1 ） 注射剂 （0/1 ） 国家基 本药物 品种数 药品通 用名数 处方 金额 处方 医师 审核、 调配 药师 核对、 发药 药师 是否 合理 （0/1 ） 存在问题 问题 （代 码） 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 - 3 - / 7 62 序 号 处方号 年龄 ( 岁) 诊断 药品 品种 抗菌药 （0/1 ） 注射剂 （0/1 ） 国家基 本药物 品种数 药品通 用名数 处方 金额 处方 医师 审核、 调配 药师 核对、 发药 药师 是否 合理 （0/1 ） 存在问题 问题 （代 码） 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 - 4 - / 7 84 序 号 处方号 年龄 ( 岁) 诊断 药品 品种 抗菌药 （0/1 ） 注射剂 （0/1 ） 国家基 本药物 品种数 药品通 用名数 处方 金额 处方 医师 审核、 调配 药师 核对、 发药 药师 是否 合理 （0/1 ） 存在问题 问题 （代 码） 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 A= C= E= G= I= K= O= 总 计 B= L= P= 平 均 - 5 - / 7 ％ D= F= H= J= - 6 - / 7 注： 有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 1-10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 1-12. 无特殊情况下， 门诊处方超过 7 日用量， 急诊处方超过 3 日用 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/ 处方总 量， 慢性病、 老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由 数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率 = C/ 的； 处方总数； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特 E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率 = E/ 处方总数； G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率 = G/A ； 1-15 ．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未 I：处方中使用药品通用名总数； 按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 J：药品通用名占处方用药的百分率 =I/A ； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝ K/ 处方总数。 O：合理处方总数 P：合理处方百分率： O/处方总数 存在问题代码 （1）不规范处方 ： 殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 ; （2）用药不适宜处方： 2-1. 适应证不适宜的； 2-2. 遴选的药品不适宜的； 2-3. 药品剂型或给药途径不适宜的； 1-1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨 认的； 1-2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3. 药师未对处方进行适宜性审核的 （处方后记的审核、 调配、 核对、 发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名， 或者单人值班调剂未 执行双签名规定）； 1-4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 2-4. 无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5. 用法、用量不适宜的； 2-6. 联合用药不适宜的； 2-7. 重复给药的； 2-8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9. 其它用药不适宜情况的。 （3）出现下