食管裂孔疝临床路径表单适用对象第一诊断为食管裂孔疝ICD.DOCVIP

PAGE PAGE 3 二、食管裂孔疝临床路径表单 适用对象：第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902），行食管裂孔疝修补术或+胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3:53.72\53.84+44.6601） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第2-3天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案 如疝内容物嵌顿，则需急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果，明确诊断 初步确定手术方式和时间 上级医师查房 术前评估及讨论，确定手术方案 术前准备 完成病程记录、上级医师查房记录、术前小结等病历书写 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胸外科二级护理 饮食： ◎普食 ◎半流质饮食 ◎流质饮食 抑酸药物 其他医嘱 临时医嘱： 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 凝血功能、血电解质、肝肾功能、血型、感染性疾病筛查 胸片、心电图、肺功能、胸部CT、上消化道钡剂造影和胃镜 食管测压，食管pH值监测，超声心动图（酌情） 长期医嘱： 胸外科二级护理 饮食： ◎普食 ◎半流质饮食 ◎流质饮食 抑酸药物 其他医嘱 临时医嘱： 长期医嘱： 胸外科二级护理 饮食： ◎普食 ◎半流质饮食 ◎流质饮食 其他医嘱 临时医嘱： 明日在全麻下行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术 禁饮食，备皮，备血 肠道准备 术前置胃管 术前镇静药物及胆碱酯酶抑制剂（酌情） 抗菌药带入手术室 其他医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境和设备 入院护理评估 辅助戒烟 观察患者病情变化 ?宣教、备皮等术前准备 ?提醒患者术前禁食水 ?呼吸功能锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第2-4天 （手术日） 住院4-11天 （术后第1-7天） 住院7-12天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 主管医师观察术后病情 向家属交待病情及术后注意事项 上级医师查房，观察病情变化 住院医师完成病程书写 注意生命体征及肺部呼吸音 观察胸腔/胃管引流及切口情况 鼓励并协助患者排痰 拔尿管 必要时纤支镜吸痰 上级医师查房，明确是否出院 住院医师完成常规病历书写 住院医师完成出院小结、病情证明单、病历首页等 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等 视切口愈合情况拆线 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胸外科特级或一级护理 体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测 吸氧 禁食水 胸管引流记量 尿管引流记量 胃管引流记量 抗菌药物 静脉营养 抑酸药物 其他医嘱 临时医嘱： 镇痛药物 其他医嘱 长期医嘱： 胸外科一级护理 禁食水 抗菌药物 静脉营养 抑制胃酸药物 其他医嘱 临时医嘱： 止吐、止痛等对症处理 拔除尿管 其他医嘱 复查胸片 长期医嘱： 胸外科二级护理 饮食： ◎普食 ◎半流质饮食 其他医嘱 临时医嘱： 切口换药 切口拆线 通知出院 出院带药 其他医嘱 主要 护理 工作 手术当日置胃管行食管冲洗，至冲洗液清亮 观察病情变化 心理和生活护理 保持呼吸道通畅 观察病情变化 心理与生活护理 协助患者咳痰 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 指导恢复饮食 帮助患者办理出院手续 康复宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 医师 签名