D614国寿团体医疗保险(2007版)(门)605条款.docVIP

国寿团体医疗保险（2007版）条款（第 PAGE 十页） 中国人寿保险股份有限公司 国寿团体医疗保险（2007版）条款 第一条 保险合同构成 国寿团体医疗保险（2007版）合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单，以及与本合同有关的投保文件、声明和其它书面协议共同构成。 第二条 投保范围 凡年龄在十六周岁至六十周岁，身体健康，能正常工作的在职人员，均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。投保时，符合投保条件的在职人员必须百分之七十五以上投保，且投保人数不低于五人。 第三条 保险合同成立、生效和保险责任开始 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。 自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。 除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。 第四条 保险期间 本合同保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四时止，由投保人在投保时与本公司协商确定。 第五条 保险责任 在本合同保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构诊疗支出的、并在当地社会基本医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的下列费用，按本合同约定的保险计划给付医疗保险金。若被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿，本公司仅按剩余部分进行给付。 一、住院医疗费用（必选责任） 1. 住院床位费用：对被保险人实际支出的住院床位费用，按本合同约定的比例给付，但不能超过本合同约定的住院床位费用每日最高给付限额乘以实际住院日数；累计给付不能超过本合同约定的住院床位费用每日最高给付限额乘以最高给付日数。 2. 住院诊疗费用：对被保险人实际支出的住院诊疗费用，按本合同约定的比例给付，但累计给付不能超过本合同约定的住院诊疗费用最高给付限额。 3. 外科手术费用：按被保险人实际支出的外科手术费用给付，但不能超过本合同约定的外科手术费用给付比例乘以本合同约定的外科手术费用最高给付限额，且累计给付不能超过本合同约定的外科手术费用最高给付限额。 4. 意外伤害补偿费用：被保险人自遭受意外伤害之日起三十日内因该意外伤害而住院，若按上述三项给付不足以补偿其实际住院医疗费用支出时，本公司另行给付保险金，但以实际住院医疗费用支出与上述给付的差额为限，且累计给付不能超过本合同约定的意外伤害补偿费用最高给付限额。 二、门诊（含急诊）医疗费用（可选责任，投保人未选择，本公司不承担该保险责任） 1. 一般费用：对被保险人实际支出的一般门诊（含急诊）治疗费、检查费、药品费等费用（不包括本款第二项约定的高额检查费用），本公司按本合同约定的比例给付，但不能超过本合同约定的每次最高给付限额，且累计给付次数不能超过本合同约定的最高给付次数。 2. 高额检查费用：本公司对被保险人门诊（含急诊）实际支出的单价超过人民币200元的检查费，按本合同约定的比例给付，但累计给付不能超过本合同约定的最高给付限额。 第六条 责任免除 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任： 一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 三、被保险人斗殴、醉酒； 四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外； 五、被保险人服用、吸食或注射毒品； 六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物； 七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车； 八、被保险人参加跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、赛车、特技表演、赛马或职业性潜水等高风险运动； 九、被保险人的休养、疗养、身体检查或健康护理等非治疗性行为； 十、被保险人流产、分娩、堕胎、难产、节育及其并发症； 十一、被保险人实施整容、整形手术或变性手术； 十二、被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或助听器； 十三、被保险人患精神病期间； 十四、被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗； 十五、因医疗事故导致被保险人所支出的医疗费用； 十六、被保险人在中国境外、台湾地区、香港特别行政区或澳门特别行政区支出的医疗费用； 十七、被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿的部分； 十八、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 十九、核爆炸、核辐射或核污染。 第七条 保险计划和保险费 一、保险计划由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。 二、保险费按投保人选择的保险计划，并视被保险人的年龄及是否参加社会基本医疗保险（或公费医疗）的情况分别计算