中南大学我的中国梦.共筑中南情第二届原创微电影大赛报.docVIP

中南大学“我的中国梦.共筑中南情”第二届原创微电影大赛报名表 编号： 报名截止日期： 2013年6月12日 作品名称 中文 作者身份 □ 个人 □ 团体 英文 作者资料 (个人) 姓 名 中文： 性 别 □ 男 □ 女 英文： 作者资料 (团体) 团体名称 中文： 联系人姓名 中文： 英文： 英文： 作者 联系方式 通讯地址 邮 编 联系电话 传 真 电子邮件 网 站 作者简介 作品分类 □A剧情类 □B纪录类 注：限选一组 作品描述 完成时间 导演姓名 作品长度 （ ）分（ ）秒×（ ）集 摄影姓名 作品内容介绍 (限400字以内) 指导老师姓名: 电话： 联系地址： 如是剧情片，请填写以下内容： 编剧姓名： 男演员姓名： 女演员姓名： 作者声明： 本人自愿接受并遵守中南大学“我的中国梦.共筑中南情”第二届原创微电影大赛报名表的全部规则，并保证所填事项属实。本人保证参赛作品属自己原创,如有任何剽窃、模仿行为及其他法律责任与主、承办单位无关。本人同意将参赛作品（包括成品、报名表、作品说明）和个人资料刊登在主办单位用于宣传的电视、刊物、网站或其他形式的出版物上。 作者签名: 年 月 日