课件：慢性心力衰竭诊治进展内一科.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 一、一般治疗 2.限水:严重低钠血症(血钠130mmol/L)患者液体摄入量应2L/d。严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。 3.营养和饮食:宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给子营养支持。 4.休息和适度运动:失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。NYHAII-III级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练(I类，B级)，能改善症状、提高生活质量。 一、一般治疗 (四)心理和精神治疗 抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。 综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。 (五)氧气治疗 氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。 无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。 二、药物治疗 (一)利尿剂 (二)ACEI (三)β受体阻滞剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 (五)ARB (六)地高辛 (七)伊伐布雷定 (八)神经内分泌抑制剂的联合应用 二、药物治疗-利尿剂 (一)利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠储留。 适应证:有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。 二、药物治疗-利尿剂 制剂的选择: 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。 二、药物治疗-利尿剂 3.不良反应:电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及β受体阻滞剂联用。出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 二、药物治疗-利尿剂 二、药物治疗-ACEI (二)ACEI ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。 二、药物治疗-ACEI 1.适应证:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(IIa类，A级)。 2.禁忌证:曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2μmol/L(3mg/dl)，血钾5.5 mmol/L，伴症状性低血压(收缩压90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。 3.制剂和剂量:参见表4。 二、药物治疗-ACEI 二、药物治疗-β受体阻滞剂 由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。 伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。 二、药物治疗-β受体阻滞剂 二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 适应证:LVEF ≤35 % , NYHAII-IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)。 二、药物治疗-ARB (五)ARB 适应证:基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和α受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(II b类，A级)。 二、药物治疗-ARB 二、药物治疗-地高辛 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+ -Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。 目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。 二、药物治疗-地高辛 1.适应证:适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB ) ,β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45 %，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(II a类，B级)。已应用地高