课件：急性心肌梗死解读复旦大学附属肿瘤医院.ppt

循证医学的范畴 预后判断 预后证据对临床医师正确估计患者结局，并向患者及家属提供预后信息十分重要 临床医师在估计患者可能的临床过程、并发症及预测有价值的不良反应并判断疾病转归时务必要使用这类证据 影响治疗 病例讨论 病史简介 患者，女性，68岁。因 “突然意识障碍4小时”入院 既往史：年“风湿性心脏病”史20年，“心房纤颤”8年。 体格检查：神志不清，心律绝对不齐，心音强弱不等。神经系统查体：压眶见右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体无活动，右侧肢体肌张力低、健反射消失。 辅助检查：急诊脑CT未见出血及其他异常密度影，心电图提示房颤心律。 病例讨论 目前的问题 诊断明确：脑梗塞。在溶栓时间窗内，是否进行溶栓？ 如果没有溶栓禁忌，选择溶栓的依据？ 就目前的医疗环境，如何进行沟通？ 病例讨论 医生除了告诉家属这些治疗方法的好处外，还要解释使用这些方法的风险 查找证据 Http://www . /pubmed 病例讨论 溶栓治疗组致死性颅内出血，较未溶栓组增加4倍(OR 4. 15, 95% CT 2.%一5.84) 症状性颅内出血增加3倍(OR3.53,95% CI 2.96一5.84)，近期病死率增高约1/3(OR 1.31,95% CI1 .13 一1.52)。但是3个月后6个小时内使用溶栓 治疗者死亡或残废的危险降低17%(OR 0.83,95%CI0.73一0.94)，3小时内溶栓似乎更有效(OR 0.58,95%Cl0.46-0.74) 结论：溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消 由于结果来自系统评价，属于最高级别的证据，医生就可以将这些结论告诉病人家属，结合本例患者，老年，发病就有意识障碍，溶栓治疗导致早期颅内出血的风险很大，如果家属不愿冒此风险以获得降低远期残废率的效益，可不溶栓怡疗而使用阿司匹林抗血小板和对症支持防止并发症等措施，这种处理可能更有利于病人。 循证医学改变医师的思维模式 (一)循证医学改变了人们对事物认知的态度，传统的学术权威受到质疑 以医师为中心（决策都由医生决定） 以疾病为中心（治疗主要依据疾病的病理生理进行推理） 以患者为中心，关注患者主观感受和满意度 循证医学改变医师的思维模式 (二)医师不再因“不知道”而尴尬，而是意识到知识不足是继续学习的动力 积极寻求证据 发现问题，设计课题 循证医学改变医师的思维模式 (三)医患关系 医师的责任是尽可能提供全面的证据，充分与患者交流 协助患者而不是替患者做出决定 MIRACL 10 0 5 15 0 2 3 1 4 (月) 主要终点发生率(％) 安慰剂(n=1548) 他汀 80 mg(n=1538) P=0.048 主要终点：死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛 Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F. 16% 曲线在1个月分离 循证证据的解读和使用 临床路径：诊疗规范 Chin J Intern Med 2004: 258 中国房颤患者INR的合理范围 INR 总结 循证医学五步法 循证医学和经验医学 应用循证医学方法学，科学评价临床医学文献，指导临床实践 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 （1）疾病谱的改变。20世纪中叶，随着经济社会发展和医学进步，传染性疾病发病率下降，与心理和社会因素有关疾病显著增加，健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。由于病因的多样化，使得疾病的发病机制、病理表现、临床预后等各不相同，需要获取最新的临床证据，针对具体病例做出切合实际的临床决策。由于人类疾病谱发生了变化，从单因性疾病向多因性疾病改变，为此相应的治疗也就变成了综合性治疗。 （2）随机对照试验(RCT)。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本、多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此，RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是，尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。而每项RCT都号称是最高级别的证据，都是权威专家做出来的。面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁？类似的问题越积越多,因此方法学也应运而生，其可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来，最终拿出一个结论，从而解决临床医师无所适从的问题。大规模的临床随机对照试验（RCT）研究的迅速发展，并作为一种临床科研方法和标准被广泛接受。 （3）Meta分析。Meta分析是1976年